原题
SARS病毒泄漏事故
“疾控中心问责事件”再追踪
(2004年),北京迎新街100号依然顽强地挺立在那条陈旧拥挤的胡同里。大楼窗户上破碎的玻璃还没有修复,从实验室伸出的排气口依旧冲着相隔只有几米的居民住家。一个比较容易看出的变化是,保安从传达室笔直地站到了大门口,开始严格盘查进出人员。 这里是病毒病预防控制所(以下简称病毒所),它是中国疾病预防控制中心(CDC)的直属研究所。7月1日,卫生部的调查结果证实,由于一位学生的违规操作,这里的腹泻病毒实验室发生了严重的SARS病毒泄漏事故,从而引发了两个多月前让北京市民不安的SARS疫情。 “现在里面很乱,到处在搬东西。”值勤的保安说。他还注意到,原来的所长阮力和副所长董小平不再坐小车了,“他们最近都是走着来上班的。” 卫生部严厉处理了这起重大责任事故,共有5名责任人受到行政处分。但除了疾控中心主任李立明被公诸报端,有关方面对其他人的姓名尚未公布。 经调查,相关责任人还有:疾控中心分管设备实验室的副主任杨晓光,病毒所正副所长阮力、董小平;而另一位负有直接责任的腹泻病毒实验室主任则少为人知。 浏览病毒所的网页,记者发现网页上的数据已空。不过在CDC官方网站数据库的一个角落里,腹泻病毒实验室还是留下了“蛛丝马迹”。2002年9月8日,它作为一个新成立的科室,曾经公开招聘过负责人。 一位知情人介绍说,腹泻病毒实验室的前身是病毒形态学与腹泻病毒实验室,主任为中国工程院洪涛院士。在2002年病毒所的机构调整中,它一分为三:朊病毒(可引发疯牛病)实验室;腹泻病毒实验室;洪涛院士实验室。 一位参与应聘的人士透露,病毒所副研究员王健伟最终在竞争中脱颖而出,出任腹泻病毒实验室主任。 就在2004年4月23日病毒所的部分人员被集中隔离在北京胸科医院时,记者还和王健伟通了电话,他当时的语气很乐观:“卫生部和世卫的专家不是正在查吗?结果很快就会出来。”他似乎不认为病毒有从自己实验室传播出去的可能。 王健伟是洪涛院士的博士生。他曾经作为助手,与洪涛最早在SARS患者尸体中发现了衣原体颗粒。 这恰恰解释了为什么腹泻病毒实验室要“跨专业从事SARS病毒研究”。对于年轻的科研人员来说,神秘的SARS病毒不仅是严峻的挑战,更意味着难得的机遇。 王健伟毫无疑问地被行政撤职。虽然在2003年“衣原体事件”后,洪涛已不常去所里上班,而是在家专心著书,但他还是主动作了检讨:“王健伟是我的学生,我有教的责任。” 腹泻病毒室在病毒所主楼一层的106和107室。房间里太挤了,此前他们把存有SARS病毒的冰箱搬到了过道里。冰箱的门上了一道铁锁,钥匙由两个人保管。为了保险起见,冰箱上还贴了一个封条。 在2003年SARS疫情平息后,病毒所被卫生部指定为SARS毒株的6家保管单位之一。其病毒应急技术室和病毒资源中心室承担着SARS毒株的保藏任务,另外在腹泻病毒实验室和麻疹病毒室这两个科室也存有部分SARS毒株和潜在感染性材料。 任小莉(化名)从磷酸盐缓冲液中取出了装着SARS病毒的试剂盒,直接走出了生物安全三级实验室。2004年春节过后,她经常这样来到隔壁的普通实验室,她需要使用那里的一台电镜设备。按照以前的经验,磷酸盐缓冲液和十二烷基硫酸钠等去污剂组成的溶液配方可以分离出病毒的活性蛋白。 任小莉是病毒所腹泻病毒实验室的博士生,在洪涛和王健伟的指导下,她和杨某、郭某等另外21名博士和硕士研究生,在2003年4月份便投入了SARS的科研前线。 CDC的简报上至今还保留着对这些研究生的报道:他们没有周末与假期,没有白天与黑夜,有时甚至会一整夜地工作在生物安全三级实验室。他们不但要严防被感染的危险,还要与瞌睡、疲惫作斗争。年轻的他们,敢于透支生命。正是这些年轻人,在SARS病原学研究方面作出了自己的贡献,并形成了一支良好的战斗队。 还有一年,任小莉就要毕业了。她在把装着SARS病毒的试剂盒拿到普通实验室的时候丝毫没有想到,手中危险的病毒还有残活的可能。腹泻病毒实验室所采用的灭活SARS病毒技术,并没有得到有效的验证。这种方法,没有列入卫生部推荐使用的SARS病毒灭活方案。 由军事医学科学院、北京市疾病预防控制中心和CDC传染病预防控制所7位专家组成的调查小组最终拿出了确凿的证据:恰恰是任小莉的这个不规范的举动,造成了腹泻病毒实验室的污染。 3月25日,在腹泻病毒实验室进修的安徽医科大学研究生宋某感到全身酸痛、发热、身体不适。在不经意中,她已感染了SARS病毒。由于从未接触过这种致命的病毒,也没有得到任何提醒,甚至在被自己传染的母亲去世后,宋某也没有想到“非典”二字。 又一场危机发生了。在这次SARS疫情中,北京和安徽两地共出现9例SARS确诊病例,在短短的几天内有862人被医学隔离。北京市疾病控制中心在后期的果断控制,弥补了早期的“反应迟钝”。 一个被忽视的细节是,任小莉本人,还有腹泻病毒实验室的另一位工作人员崔某,事后被查出体内的SARS抗体呈阳性。他们在2004年2月份就出现了腹泻和高烧等症状,曾先后到协和医院及友谊医院就诊。庆幸的是,他们的病情后来均有好转。由于是学生,任小莉在此次事故中被免于承担责任。 7月1日,卫生部副部长王陇德在宣布对CDC有关领导的责任追究时,李立明就坐在台下。他平静地听完了对自己的处理结果。 2002年1月23日,在人民大会堂,也是卫生部副部长王陇德,宣布李立明为CDC的主任。两年半后的今天,他将永远离开公共卫生预防控制这个领域。这一天,离CDC成立伊始追求的“上医治未病”的境界还非常遥远。 “我是主动辞职的,我的事情历史会来评说。”他会后对一位记者说。他的助手特别强调了这一点,“李立明认为这次病毒是从CDC传出去的,他作为主要领导,负有不可推卸的责任。” 在2004年5月8日病毒所的整改动员会上,他曾经非常痛心地说,台湾、新加坡实验室感染均未造成二代病例,但这次我们的SARS事件不仅造成了传播,而且出现了第三代病例,这是我们的工作没做好,对不起政府和人民,在这个问题上我们是没有任何理由的。 7月5日,本报记者再次拨通李立明的手机,他处在一个背景十分嘈杂的环境中。“你有任何问题,请和CDC的办公室先联系。”只言片语中,能感觉到他仍然希望这个自己一手搭建起来的机构能够规范运作。 对李立明的辞职,公众给出了泾渭分明的反应。“他是个有成就的疾控专家,也是有远见、有魄力的创业者。”在网站上,一些下属留下了惋惜之辞。 一些人则为他鸣不平,“李立明人品、能力和个人魅力都不错,但是公共卫生领域缺乏资金,缺乏人才,问题积重难返,不是几年内可以改变的。他即使三头六臂,也难保稍有不慎。” 但一位在CDC工作的人士也对他的领导有看法。比如疾控中心一位所长评博导,李立明的处理在内部就引发了争议。“不必为李立明鸣不平,在其位谋其政,出了问题就必须承担责任。” 赞同其辞职者亦大有人在。北京爱知行健康教育研究所所长万延海在致本报的一封公开信中,就对李立明的辞职表示欢迎。
“在我国一系列公共卫生灾难中,少有卫生官员为人民健康的损害承担责任。”万延海说。
2003年春天,《时代周刊》封面出现一个戴口罩的普通人,伴随的是SARS肆虐神州大地…..
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