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女子买保险后患癌,索赔60万被拒!法官找到关键“漏洞”……

法者心声 2022-12-05


3月16日

“女子投保后患癌索赔60万遭拒”

的话题冲上微博热搜

该拒赔案例的当事人

将保险公司告上法庭

最终一审判决保险公司全额赔偿




此事引起网友热议,不少网友吐槽保险公司“只收钱不吐钱”。也有网友认为该案应客观对待,“作为保险人,自然应该审查投保人是否符合能够获赔的标准。”


本案中,保险公司拒赔的理由是“合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿”。对此,一位理赔人士称,上述产品条款存在漏洞(没有描述等待期发生症状除外),因此保险公司据赔不合理。不仅如此,保险公司没有证据证明结节与癌症有直接因果关系,也面临败诉风险。


争议一:

免责条款未明显提示


2019年3月,南京市民宓女士在一家保险公司购买了2份保额合计60万元的重大疾病险,同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。向保险公司提出理赔申请时,对方称合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿。


该女士购买的一份保险产品合同条款中约定,“若被保险人于本合同生效或最后复效之日起180日内(含180日)因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病,我们将无息返还您所交的保费,本合同终止。”



另外一款产品合同条款对于等待期的约定是,“从本合同生效或最后复效之日起180天内(包括180天),被保险人因疾病导致下列情形之一的:(1)身故;(2)首次患本合同约定的重大疾病;(3)首次患本合同约定的轻症疾病,本公司不承担保险责任,无息返还已交保险费,本合同效力终止。”


本案中,南京玄武区人民法院金融庭庭长黄彦杰表示:“这是一个免责条款。但是,保险公司首先要对条款做到一个提示义务,比如加黑、加粗、等等,足以引起投保人的注意;第二,签订合同时对免责条款,要通过口头或者书面的形式,向投保人进行释明。”


经过法庭调查,两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容显著标识,且保险公司也没有提供证据证明,他们在销售保险合同提醒了消费者。因此,法院认为,这个“180天等待期不发生法律效应”。



争议二:

保司无证据表明其在180天内发病


此外,另一个关键点就是“等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节”是否属于发病。



黄彦杰表示,“保险公司也没有举证磨玻璃结节就是肺癌的病症,所以不能认定原告就是在等待期之内发病。”




在实际生活中,重疾险关于这个问题的界定,大致可以分为以下两类:一种是等待期内确诊不予赔付,如本案例中的保险条款约定;第二种是等待期内出现相关症状,延续到等待期后再出险,则不予以赔付。
来源:广州普法

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