NCCN指南更新！慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤诊疗一文读懂|血液指南针

Original 血液肿瘤教研室医学界血液频道 2021-12-24

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你学会了吗？

慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）约占新诊断非霍奇金淋巴瘤（NHL）病例的7%。CLL和SLL是同一种疾病的不同表现，治疗在很大程度上也相同。CLL的治疗模式正经历着历史性变革，从传统的免疫化疗到非化疗的变化，从单药无时限性的治疗到新药联合有时限性治疗的转变。最近，权威指南《NCCN肿瘤学临床实践指南：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤》更新到了2021.V2版本，我们一起来学习！

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临床表现和定义

CLL/SLL并无特异性的症状和体征，最突出的表现是外周血淋巴细胞增多和淋巴结肿大，常因常规体检或检查血常规而被发现。随着疾病的进展逐渐出现乏力、发热、盗汗、体重减轻，贫血和感染也愈加明显。

CLL/SLL是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。

实验室检查

治疗前（包括复发患者治疗前）必须对患者进行全面评估。CLL/SLL的确诊必须依赖于充分的免疫分型，SLL的确诊应使用淋巴结活检的检查确认。外周血细胞流式细胞术足以确诊CLL，一般不需要骨髓活检。同时需完善细胞遗传学检查如FISH检测+12、del（11q）、del（13q）、del（17p），分子学分析检测IGHV突变情况。CLL/SLL其他检查与其他淋巴组织肿瘤的检查相似，具体如下：

诊断

SLL的诊断主要基于包括免疫组化和形态学检查在内的病理组织学检查，同时要求没有单克隆B淋巴细胞浸润引起的血细胞减少，外周血淋巴细胞计数＜5×10⁹/L。

CLL的诊断标准：

1）外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×10⁹/L。
2）外周血涂片特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞＜55%。
3）典型的流式细胞术免疫表型：CD23+、CD5+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20+（弱）、SmIg+（弱）、CD22+（弱）、CD79b+（弱）、FMC7-，CD200，cyclin D1-。CLL免疫表型积分系统如表1。

表1 CLL免疫表型积分系统

注：积分4-5分为典型CLL；3分，需进一步淋巴结活检或脾切除病理，并参考FISH结果明确诊断，1-2分基本不是CLL.。

分期及预后

CLL患者最常使用Rai和Binet两种临床分期系统，具体如表2、表3。SLL患者多采用Lugano分期标准，具体如表4。目前关于CLL/SLL预后，比较明确的为免疫球蛋白重链可变（IGHV）区基因突变、TP53突变等细胞遗传学指标，如表5、表6。超过一个细胞在核型上有≥3个无关染色体异常为复杂核型，提示预后不良。

表2 CLL的Binet分期标准

表3 CLL的Rai分期标准

注：a：5个淋巴区域包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为1个区域）、肝和脾；ALC：外周血淋巴细胞绝对值；免疫性血细胞减少不作为分期的标准。

表4 SLL的Lugano分期标准

表5 基因突变与预后

表6 间期细胞遗传学检查（FISH）与预后

治疗

Lugano I期SLL患者可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL。CLL的诊断成立后，首先要判断患者是否存在治疗指征（如表7）。并非所有CLL患者都需要治疗，约1/3的患者可采取“观察等待”的策略而终身无治疗指征。

CLL的治疗根据TP53缺失/突变和身体状态进行分层治疗，二线治疗在选择方案时除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外，应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效（包括持续缓解时间）及耐受性等因素。具体见表7、表8。

表7 不伴有del(17p)/TP53突变的患者治疗方案

表8 伴有del(17p)/TP53突变的患者治疗方案

疗效评估

在CLL患者的治疗中应定期进行疗效评估，疗效标准见表9。

表9 CLL/SLL患者的疗效评价

*多个淋巴结的最长径乘积之和.CR：应符合所列全部条件；PR：需满足至少１项Ａ组条件（除骨髓一项外）和至少１项B组条件；PD：至少满足１项A组或B组条件；病情稳定（SD）：未获PR，但不符合PD；PR-L（适用于应用伊布替尼等小分子抑制剂的患者）：除伴淋巴细胞增高外，符合PR标准，无PD证据；难治：治疗无反应（CR+PR）或导致反应的末次治疗结束后6个月内疾病进展；复发：治疗获得反应（CR+PR）6个月后疾病进展。

*若骨髓增生低下则定义为CR伴骨髓造血不完全恢复（CRi）

小结随着小分子抑制剂有效性和安全性在临床上的验证，从指南更新内容来看传统化学免疫治疗在推荐级别中逐渐下降。较2020版NCCN指南相比，BTK抑制剂联合新型CD20单抗被列为首选方案，同时舍弃“复发难治”这一概念，修订为“二线治疗”和“后续治疗”，CLL/SLL患者的无化疗治疗方式指日可待。

参考文献：2021.V2《NCCN肿瘤学临床实践指南：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞白血病》