连线美国医药专家，直击美国抗疫现场

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从去年春节到今年春节，我们的生活受到了疫情的巨大影响。海外疫情肆虐，国内疫情多点散发。疫情的演进、疫苗的接种节奏，对全球经济，对资本市场的走势，都有着重大的影响。在疫情最为严重的美国，拜登总统上任次日，就宣布了抗疫的国家战略，加大防疫力度。我们可以看到，2月2日美国新冠的感染人数在持续大幅回落，2月2日新增确诊11.6万人，连续四天低于15万。截至2月2日接种3278万剂，接种2644万人，其中接种两针的有606.5万人。感染人数虽然在回落，但是接种人数还是不及预期。
疫苗的接种节奏，以及疫情的发展状态，也会与接下来美国财政刺激的力度和规模紧密相关。拜登内阁上台之后，美国接下来的疫情如何演进，疫苗接种效果如何，抱着这样的疑问，我们荣幸邀请到了美国医药专家余坚博士。余坚博士，毕业于华西医科大学后留学美国，于麻州药学院获得药理学博士学位，现担任拜耳集团全球医学事务肿瘤医生医学主任，负责免疫抗癌新药的全球医学策略和临床拓展。

第一部分 美国疫情防控情况

高瑞东博士：在您看来，拜登新推出的疫情防控措施落实效果怎么样，以这种疫苗接种的节奏，美国的疫情什么时候可以控制得住？余坚博士：美国拜登总统上任到现在还不到一个月，现在还不好衡量这些防疫策略效果如何。今天大家讨论的，大部分是在过去一年，特朗普任职期间的措施效果，然后再顺带推测拜登策略可能带来的影响。美国在去年1月20号出现了第一个病例，到今年2月3号，累计2703万人感染，近46万人死亡。2020年1月29号，特朗普就组织了冠状病毒特别工作组，由彭斯副总统担任工作组副组长。直接用于防疫的措施，包括地方资金调配如调用500亿资金用于研究、呼吁公众戴口罩和保持6英尺社交距离、以及提升医疗系统等。最重要的抗疫措施是，鼓励私有企业、药厂，提高科技创造力攻关疫苗。由于缺乏比较，我们其实并不好得出如果不采用这些措施，会有多么糟糕，更不好说拜登上台一个月后的措施是否有效，但我们可以简单以1918年大流感对比。1918年大流感导致了五亿人的感染，五千多万人死亡，其中美国死亡人数有67万人。考虑1918年世界人口是18亿，那么如果发生在今天，就应该导致有2亿人死亡。只是当时生产力低下，医学技术低下，交通不便，医学理解，包括对病毒学的理解不如现在。所以，我们可以做一个简单的数学模型和推测，如果新冠发生在1980年代，那时我们知道戴口罩，常洗手、保持适当社交距离等卫生知识。1985年世界人口约为50亿，假设有70%的人口感染，也就是有35亿人感染。除去效果未知的治疗手段，假如死亡率是百分之二到三的话，新冠将导致全球一亿人死亡；而美国的两亿人口中，也将会有四到五百万人死亡。相比于现在的死亡人数，可以看出这些抗疫手段和策略，似乎还是产生了一定效果的。截至2021年1月24日，美国已经有超过两千一百万人注射了至少一剂疫苗，这种接种节奏差强人意，比我们当初的期望值要少得多。很多地方疫苗短缺，运输环节、生产环节以及注射地点，都存在一些问题。昨天拜登宣布，增加5%的疫苗采购，以及动用Walgreen的13000多家药店。加上这些措施，年底是否能达成我们所说的70%左右的群体免疫呢？我觉得有希望，但是还是需要看具体进程如何。总而言之，对比如果发生于1985年的模型结果，我认为美国政府所发布的这些防疫措施，有一定成效但是并不太理想。高瑞东博士：感谢余博士的回复。总体来说，与1918年相比，这次疫情防控我们各方面都有所提升，病毒感染死亡率、死亡人数都有所压低。拜登上台后采取了进一步针对性措施，如增加5% 的疫苗采购，投入更多医疗资源等。目前有一种说法认为自疫情爆发以来，美国持续处于疫情第一波冲击中，在您看来，美国在这么长时间过程中，是否出现医疗挤兑？余坚博士：我个人不认为此次疫情中美国出现过医疗挤兑状态。首先，对比1918年大流感，此次新冠疫情发生在季节性流感时期，每年这个时候医院都比较繁忙；其次是恐慌，以新冠的名义造成的恐慌危害甚至超过病毒本身；第三是医护人员的短缺，这是最重要的一点。如果看到病人人数大量增多同时医护人员大量减少，这才是比较危险的状况。目前看来，美国医院病人的人数在减少，美国采取阳性居家隔离政策，即使在新冠感染人数最多的加州（330万人感染）、德州（230万人感染），我们也没有看到挤兑现象。美国共有6100多家医院，床位加总924000多个，去年11月单日因新冠疫情住院人数76000余人；11月17日对应全部累计住院人数517000余人，而2017、2018年流感时最多累计住院人数有810000余人，如此看来此次新冠没有发生过医疗挤兑现象。再举个比较具体的例子，哈佛医学院最大的附属医院，麻州总医院，共有床位999张，2020年8月4日到8月18日平均每天因新冠疫情到院看病人数仅7-14人，ICU内病人也不超过10个，由此微观层面来看也说明医院未发生挤兑。医疗部门的压力确实是比较大，主要还是在精神层面上的，以及对病毒的恐惧引发的社会恐慌，然而我不认为美国医院发生过真正的医疗挤兑。高瑞东博士：如您刚刚提到的，美国新冠检测阳性后患者多是在家隔离，您了解居家隔离的治疗过程具体是怎样的吗？余坚博士：目前出现了一些基本情况的改变。第一点，随着对病毒了解的加深，人们逐渐减少了恐慌。第二，当前我们采用PCR检测，大多数阳性病人是没有症状的。对于没有症状的阳性病人，社区、政府都是要求病人居家隔离的。正是由于这些基本情况的变化，所以目前我们看到新冠检测阳性在增加，病人却没有在增加，同时不会造成医疗挤兑。
高瑞东博士：其实国内也是有相似情况的，无症状携带者需要隔离，以免将病毒传播给更多人，并且这部分人通过一定程度的治疗就能够痊愈。那么请问余博士，对于需要在医院治疗的阳性患者，他们的治疗费用是怎样支付的呢？余坚博士：简单来说，美国个人支付医疗费用可以分为以下几种。第一，美国的医疗保险，即通过美国私人保险公司。这种情况下，病人通常需要支付少额挂号费，以及$1000针对个人医保套餐或$2500针对家庭医保套餐的可扣除费用（deductable），剩下的部分由医疗保险覆盖，对于药品也是这样。第二，针对老人、退休人员，美国有联邦救助卡，俗称红卡。老年退休人员只需要支付约500美金，剩下的部分都是保险公司支付。第三，针对月收入在$1000以下的低收入人群，他们持有白卡，即美国对其提供的医疗救助计划。医疗救助计划在奥巴马时期前就有，奥巴马提出的全民保险又将这部分放宽了一些政策。这部分人群不需要支付新冠治疗费用。第四，若不满足上述情况且病人无法支付治疗费用，任何医院都可以向州政府去索要“病人疾患补助”，加上抵达税收，总体来说是政府为无法支付的治疗费用买单。
高瑞东博士：可以看到，四季度开始美国感染人数大幅上升，但本周有所回落，您认为可能的原因有哪些？就您的亲身体验而言，疫情对人们的生活有哪些影响？余坚博士：目前确诊人数下降无法直接归因于疫苗，需要临床观察约半年的时间才能得出结论。且病毒本身一直在变异，一部分病毒变异后死亡了，一部分如英国、巴西、南非毒株变异后变得更具感染性。需要注意的是，对于疫情报道，媒体具有较强的政治因素，一些报道进行了二次分析，因此在特朗普政府期间出现媒体一边倒地批评，现在拜登政府则大多是支持的声音。我们认为媒体报道的基本数据是真实的，但对于一些媒体的观点需要更长时间的观察，要谨慎看待。

就普通人生活方面，我个人目前仍需要居家工作，带来两方面负面影响，一是无法通过参与国际会议和全世界著名医生交流产品线、发展方向、全球医学策略等，二是电话交流无法像线下一样随时进行。

生活方面的冲击更大，目前美国有以下限制政策：包括禁止10人以上的聚会、进入超市需要佩戴口罩、暂停室内篮球活动、室内跑步机跑步需佩戴口罩等。虽然美国政府无法强制干涉人们生活，但可以看到人们已经在慢慢习惯疫情下的生活方式。总体来说疫情对美国人的工作和生活仍有很大影响。最后，我们需要相信科学技术能带领人类走出疫情。

第二部分 美国疫苗研发及接种情况 

高瑞东博士：目前来看，有效控制疫情还是需要大规模的疫苗接种。在现在美国疫苗接种率低于预期的情况下，您认为大约何时能达到群体免疫阶段？余坚博士：理论上疫苗接种需要达到70%以上才能进入群体免疫阶段，目前仍有很大差距。目前有2款mRNA疫苗在美国上市，强生公司的单剂量腺病毒载体疫苗预计很快也将上市。当前疫苗接种主要面临接种点不足和mRNA疫苗运输和储存条件苛刻的困难，供应流程、天气影响等问题导致疫苗接种进度低于预期，估计很难在四、五月份达到预期50%左右的接种率。如前所述，截至1月24日，美国有2100万人注射了至少一剂的疫苗，拜登政府已宣布将通过连锁药店CVS和Walgreens的渠道开展疫苗分发以加速这一进程。后续通过更多款疫苗上市、物流渠道完善等多项努力，预计能在今年三季度或四季度达到预期的疫苗接种率。高瑞东博士：在多款疫苗上市的同时，多国也报告发现新冠病毒变异株，那么您认为变异病毒的出现会对疫苗的有效性产生多大的影响？余坚博士：应该有些影响，但不会太大。有部分研究显示，目前2款mRNA疫苗对英国和南非发现的变异病毒具有一定有效性。即将上市的强生疫苗有部分临床试验在英国展开，包含了变异病毒的情况，有效性显示可达到50%以上。变异病毒带来的影响比较有限，对于传染性、死亡率等方面的担忧仍缺乏充分科学依据。如果疫苗能够达到50%以上的有效性，无论病毒是否发生变异，都应该可以通过各款疫苗来达到群体免疫以控制病毒的传播。
高瑞东博士：英国出现变异病毒后，辉瑞公司曾表态六周左右时间即可研制出新的疫苗。那么您认为新疫苗是否还需要较长时间的临床试验？余坚博士：mRNA疫苗是非常新的疫苗技术，依然缺乏充足的数据，因此难以给出明确判断。简单来看，现有已接种疫苗人群表现出的不良反应主要是疼痛、疲劳等较轻微症状，过敏反应较小。可以通过把美国、德国、中国等多国公司研发的多款疫苗上市后的情况综合分析，对这一问题进行一定的判断。林小伟  光大医药首席：请您反馈一下美国实际疫苗接种病人的情况，如疫苗的有效性、实际效果、不良反应等？余坚博士：美国在12月中旬给予了疫苗紧急授权，使用了莫德纳和辉瑞两种疫苗。其他疫苗只是临床试验证明有效，能否在市场上真正做到有效，还需要时间来评估。1月28日美国疾病控制中心发表了一则关于疫苗使用和监控情况的非常全面的简报，报告总结出，在2100万人至少接受一剂疫苗的人群中，主要副作用是疼痛、疲劳、头疼等。主要的问题是过敏反应。而疫苗的有效性需要注射5周后才可以显现，结果还需要等待。报告中公布使用的是感染了轻度阳性病人的数据，而我们实际关心的是疫苗防护病人进入到中症和重症的效果如何，两者数据无法比较。而到今年3月份左右数据全面公布的时候，通过打疫苗和没打疫苗两组数据的对比，就能够知道关于疫苗防护无症状感染的病人进入到中重度的效果。林小伟首席：您刚刚谈到了mMRA疫苗的有效性，目前还有诺瓦瓦克斯（Novavax）疫苗和强生疫苗，请问这几条技术路线的优劣势如何？在未来更大的范围接种的情况下，哪一种疫苗更适用些？余坚博士：现在上市和即将上市的疫苗有7种。其中包括诺瓦瓦克斯疫苗，虽然还未上市，但是报道的效果不错。7种疫苗里有两种疫苗是mRNA疫苗，三种是腺病毒载体疫苗。最后一种就是国内的灭活疫苗。加上重组蛋白疫苗，基本上一共四种路线。mRNA疫苗是一种比较新的技术，关于它的有效防护时间等问题，没有确定的数据，很难评估。这些疫苗，本身并没有直接的比较，所以无法说哪个好哪个不好，比如有的疫苗需要2针。总体来说，mRNA疫苗的有效性是90%左右，腺病毒载体疫苗大概是60至70%。强生疫苗总体有效性是66%，在美国人群中实验有效性是72%，在英国受病毒变异毒株的影响，防御相对低一些，但是它的好处是没有过敏反应，发烧率也只有9%。而且一般只需要在冰箱中2到8度中保存即可，三个月内有效。美国马里兰州的诺瓦瓦克斯疫苗是利用纳米粒子加皂苷重组S蛋白，目前在15000多个英国人的实验中，总体有效性达到80%以上，将近90%。其液态制剂也可以在2到8度下储存，比较稳定。对比传统的技术路线即腺病毒载体疫苗或灭活疫苗，mRNA疫苗有一定优势，但也有一定的缺点。mRNA疫苗需要很低的温度来储存运输，尽管干冰能解决这个问题，但是如果运输到到乡村会比较困难，因而会影响到注射疫苗的速度和进展。毕竟不是所有的医院和机构都有低温处理的设备，如果没有低温处理的设备，就会降低速度。所以，强生疫苗和诺瓦瓦克斯疫苗的出现，可能会使整个情况有所好转。林小伟首席：后面还会有一些全新的疫苗上市，对政府而言，会从哪些角度考虑购买疫苗？新上市的疫苗会不会对已有疫苗的订单量产生影响？余坚博士：我觉得mRNA疫苗生产量会非常大，但毕竟现在它会在流通过程中出现问题，需要很严格的运输条件，所以目前还是靠普通疫苗。美国政府会不会在选择某种疫苗时根据这个疫苗的安全性和有效性？我个人认为美国政府不会这么做。首先因为mRNA疫苗目前还不能迅速解决美国群体免疫问题。而对于其他疫苗，冰箱就可以储存了，并且只需要打一针，对于缓解医疗资源紧张也会有很多的帮助。所以我并不认为美国政府会刻意选择某种疫苗，而是应该只要有疫苗，就会进行注射。疫苗的有效性其实并不是很重要。因为所有的疫苗都有一定的防御能力，均能提高人们的免疫能力。我认为美国政府现在急于想做到超过50%的免疫状态，所以并不关心哪种疫苗。而对于个人来选的话，可能会觉得90%的有效性比60%的有效性好。其实这个想法是不对的，在做临床实验时，这些疫苗的有效性的评估标准并不完全一样，又没有直接在同一个实验中比较，所以并不能直接认为有效性90%比60%好。所以无论哪种疫苗，只要有效性超过50%，使得无症状新冠感染危险降低，同时减少无症状感染者进入到中重度，进一步减少医院和医疗资源的压力，目的就达到了。所以我不认为美国政府会将有效性和安全性作为评估标准来选择疫苗，但是病人可能会如此。所以我希望美国能够加大宣传力度，让大家不能只根据有效性来选择疫苗。林小伟首席：从学术角度看，不同技术路线新冠疫苗产生的抗体，其有效性、人体内抗体衰减速度、细胞免疫的记忆力是否有差异？疫苗有效期期限各有多长？余坚博士：在抗体方面，现有上市疫苗公布的临床实验前的抗体存留时间为40-50天，但目前临床实验数据较少，实际接种更是仅开始1个多月，因此准确数据和真实效果还需要临床实验和市场后安全实验中观察。目前可以参考莫德纳和辉瑞的实验报告：两次接种之间疫苗产生的保护性抗体量平均达50%，随时间推移略有下降，接种第二针后得到提升，总体抗体存续大致维持在50天。在细胞免疫方面，目前尚未有权威机构公布不同疫苗在人体内产生细胞免疫时长的对比分析。由于IO、TO、T细胞等指标需要长时间监测，且两次测量之间往往需间隔数月，因此实验结果更新速度较慢，预计关于抗体和细胞免疫更为全面的数据将在3月底得到。其中，俄罗斯Gamaleya、美国强生的疫苗报告预计将于4月初公布。线上提问：病毒持续变异意味着将有不同变异位点的毒株同时存在，从免疫机制上看，这是否意味着细胞免疫更有效？从这个角度出发，是否说明mRNA针对性更强？余坚博士：理论上如此，mRNA疫苗原理是向人体注入人工加帽的病毒脱氧核糖核酸片段，刺激APC细胞产生类似突触蛋白的蛋白质，在病毒进入人体时人体抗体和细胞将迅速识别。从而实现了人体免疫，因此理论上应对变异病毒更加有效。

但以上仅为理论结果，实际效力还需在临床实践中观察。实际上，我认为疫苗保护力高低并不是现阶段关注的重点。只要效价超过50%就可以实现较好的群体免疫效果，目前当务之急仍在于早日实现广泛覆盖，减少无症状感染者以及无症状感染者转化为中度重度感染者的比例。

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