孕期出血，该做哪些检查？

2020前置胎盘诊治指南重点解读

但凡有过怀孕经历或正在怀孕的准妈妈们都害怕前置胎盘这件事。

前置胎盘的发生率并不低，大约是1/200。

并且，前置胎盘不仅会危害产妇，还会影响新生儿。前置胎盘的妊娠早期胎儿死亡率比正常妊娠高3-4倍。[1]

8月16日，在第四届东方妇产科学论坛母胎医学分论坛上，来自于华中科技大学同济医学院附属协和医院的邹丽教授就前置胎盘的问题进行了精彩演讲。

前置胎盘咋回事？

前置胎盘（Placenta praevia）是指胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口。

  图中 宫颈附近黑色的部分为胎盘

我国一般建议在妊娠28周后开始诊断前置胎盘，这是因为在妊娠早期、中期的胎盘前置可能会随着孕周的增大和附着部位的不同发生胎盘“移行“的变化。

特别是有子宫瘢痕，一旦胎儿着落在瘢痕部位，那么发生前置胎盘的风险比非瘢痕子宫高3倍。

• 前置胎盘分类
  

虽然都是前置胎盘，但新的前置胎盘指南还是建议将其分为两类：

1. 前置胎盘：胎盘组织部分或完全覆盖宫颈内口，包括既往的完全性和部分性前置胎盘；

2. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm，包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。

我们将前置胎盘分为以上二大类，是因为这样能更好的明确围产期并发症，如产前出血和严重的产后出血，从而来改善前置胎盘的产科管理，让母体和胎儿的健康得到保障。

有这些情况，可要注意了！

在临床上最典型的一个症状就是，妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血。

70％-80％的前置胎盘患者孕期至少出现一次阴道流血，约10％-20％患者阴道出血前会有子宫收缩症状。

但是根据前置胎盘的分类不同出血时间也会有少许不同。

• 前置胎盘出血时间早，往往32周前，出血可反复发生，量有多有少；

• 低置胎盘的出血往往发生在36周以后，出血量较少或中等量。
  

当然也存在无产前出血的前置胎盘，这时我们就要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。

孕期出血了，要做哪些检查？

我们孕期出血，应该做哪些检查来判断是否有前置胎盘？

• 经阴道超声

在临床上做经腹超声检查比较多，但新的指南推荐进行经阴道超声检查。

经阴道超声检查诊断前置胎盘最主要及最佳的检查方法。

这是因为，经阴道超声检查的准确性明显高于经腹超声检查，特别是针对肥胖、膀胱充盈的患者。

并且经阴道超声检查安全性也高，所以推荐经阴道超声进行确诊。

在做超声检查是我们一点要关注以下几个方面：

⁃ 胎盘附着位置，如前壁或后壁、侧壁等；⁃ 胎盘边缘距宫颈内口的距离或超出宫颈内口的距离，精确到毫米；⁃ 覆盖宫颈内口处胎盘的厚度；⁃ 宫颈管的长度。

• MRI

除了超声，MRI及随时对“移行”进行随访，都是比较重要的诊断依据。

特别是“移行”随访，应根据孕周，胎盘边缘距宫颈内口的距离和临床症状来判断是否要增加超声随访次数。

值得我们注意的是，所有的诊断前置胎盘的患者均需要排查是否存在胎盘植入。

• 是否需要阴道检查或肛查？

我们上面已经说了，前置胎盘最应该采用的是经阴道超声检查。

如果超声检查可确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，那么则不应再行阴道检查。

只针对低置胎盘或产前没有明确诊断，需要在分娩过程中通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式时，可在输液、备血及可立即行剖宫产术的条件下进行。

在任何情况下都是禁止肛查的。

前置胎盘并发症更要注意！

最常见的并发症就是胎盘植入，前置胎盘发生胎盘植入的概率会明显升高，有剖宫产史的胎盘植入概率会升高，既往有剖宫产史的前置胎盘患者要特别警惕胎盘植入的可能性。

除了胎盘植入，出血及早产也是常见并发症，前置胎盘是围产儿死亡的主要原因之一，前置胎盘早产发生率高达52％。

其他并发症还有胎盘残留、产褥期出血、子宫切除等。

• 我们如何评估胎盘植入的风险？

最直观的方法我们可以从超声看她的局部构造特征：

1.胎盘后子宫肌层变薄<1mm甚至消失；
2.胎盘与子宫肌层之间连续性中断及异常血流；3.胎盘血窦内大量滿急血流，血管增生，PI降低。

我们需要注意的是，第一个征象在未合并植入的前置胎盘中也较为常见，而后两个征象对于诊断前置胎盘合并胎盘植入意义更大。

除了超声，MRI也可以帮助诊断，MRI常用于后壁前置胎盘合并胎盘植入的诊断，及对胎盘植入子宫肌层的程度和宫旁组织及膀胱授累情况的评估。

图为 胎盘植入的MRI影像：胎盘信号不均，子宫局部隆起，子宫肌层变薄和黑色胎盘间带

前置胎盘如何治疗？

• 终止妊娠

首先，前置胎盘的终止妊娠一定是要择期手术。
无症状的前置胎盘建议在36-38周终止妊娠。
有阴道出血史、合并胎盘植入或其他相关高危因素的患者，考虑34-37周终止妊娠。
同时，应当根据产前症状定制个体化的分娩时间，这可以更具不同的情况做不同的方案。
前置胎盘也可以进行阴道分娩，但一定要低置盘无症状，无头盆不称，35周后测胎盘距宫颈内口10-20mm者才可以考虑阴道分娩。
终止妊娠术前准备：

最主要的是选择有经验的手术者和麻醉医生，最好的选择是多学科合作，例如新生儿科、ICU、介入科等。
手术过程中腹部切口的选择也很重要，术前应该充分评估胎盘位置、有无胎盘植入、胎位、手术条件、人员配备、血源等情况，而后谨慎选择皮肤切口，可选择以下二种切口：

1. 下腹正中切口：胎儿为横位，先露高浮，有植入者，推荐选择下腹正中切口，必要时绕脐向上延长；

2. 原横切口：如为纵产式，胎先露较低，胎盘主要位于后壁，向前覆盖宫颈内口，颈管长，前壁胎盘不对称附着，可选择横切口。

除了腹部切口的选择，子宫切口的选择也很重要，应该避开胎盘，安全快速的分娩出胎儿，并且减少脏器损伤及便于止血缝合处理。

• 期待治疗
  

首先，妊娠期妇女应适当的卧床休息，这样对减少出血可能有一定的效果，但长期卧床者则需注意预防下肢深静脉血栓的形成。
使用宫缩抑制剂/孕激素，如硫酸镁或硝苯地平等（若基于母体或胎儿情况需终止妊娠时，不应再使用宫缩抑制剂以延长孕周）。
糖皮质激素也可以使用，如出血发生在孕37周之前，需要使用地塞米松。
同时，需要治疗和预防贫血，给予铁剂，并摄取富含铁剂的食物。
孕妇还可以进行高纤维素饮食，预防便秘。
针对宫颈环扎术，它并不是前置胎盘治疗的适应症，也没有证据说明可减少出血，延长孕周改善预后，并不推荐使用。
如果低置胎盘要阴道分娩要注意什么？
低置胎盘无出血或出血少，无头盆不称者，尤其是妊娠35周以后经阴道超声测量胎盘边缘距宫颈内口11- 20mm的患者可考虑阴道分娩。
低置胎盘患者在进行阴道试产时，一定要做好紧急剖宫产和输血的准备。
建议在有条件的医疗机构，备足血源，严密监测下行阴道试产，并且在术前需充分与患者及家属沟通分娩方式及风险。

参考来源：

1. Crane, JM; van den Hof, MC; Dodds, L; Armson, BA; Liston, R. Neonatal outcomes with placenta previa. Obstetrics and gynecology. April 1999, 93 (4): 541–4. PMID   10214830 . doi:10.1016/s0029-7844(98)00480-3 .

本文首发：医学界妇产科频道

报道专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院  邹丽

本文整理：曹公子

责任编辑：唐颖

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