女子腹中取出59cm肿块，医生直呼：好险！

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如果出现腹部包块、月经异常、腹痛等症状，别拖！及时就诊！

“大夫，你好，我最近在肚子上摸到一个大包块，已经有3个月了，而且还会经常肚子胀痛”。此时，一名中年女性，痛苦地说。

“你有什么检查报告吗？”我问。

此刻，她从包里拿出一张在门诊做的妇科B超单，看到这个检查结果，我心里震惊了。

只见B超描述“腹腔内探及一大小约59.8cm×11.4cm×19.8cm的混合回声团块，以实性为主”。

图片来源 作者提供

闪入我脑海的第一想法，难道是恶性肿瘤？

“你还有其它不舒服吗？，以前有没有定期体检？这个包块以前发现过吗？”我追问。

“以前没有体检过，最近几个月月经不太规律，来的量很少而且一两天就过去了，有时候也会觉得腰酸。”

在详细地询问病史、掌握她的基本信息后，把所有的预想飞速的在脑海里过了一遍。

这个将近60cm的大包块，来源和性质都不明确。

它到底是什么呢？

是良性的还是恶性的？

是妇科的疾病吗？

是来自子宫？卵巢？

还是来自胃肠道的肿瘤？

还是其他器官的疾病？

带着疑惑，我给她开具了相关检查，比如全腹部MRI、肿瘤标志物等等。

随着各项辅助检查结果出来，答案逐渐浮出水面。

全腹MRI提示“肿瘤来源于子宫，不排除恶性可能”；CA125：167.8U/ml↑、CA199：206.8U/ml↑，其它肿瘤标记物及HE4结果均在正常范围内。

根据现有的检查结果，考虑来源于子宫的恶性肿瘤，但仍然不排除其他病变的可能。

评估这个手术难度较大，经过院内多学科会诊后，最终的一致结论为，完善术前准备、做好抢救措施，拟行剖腹探查术。

手术的日期如约而至，我们都像一位位奔赴战场的勇士，为这名患者保驾护航。

果然，正如我们所料，术中探查盆腹腔包块巨大、血供丰富，与大网膜、肠管等周围组织致密粘连，瘤体糙脆、破溃而出血迅猛，术中曾监测血气分析HGB无法测出，监测血压最低62/42mmHg，术中给予红细胞悬液8U、冷沉淀12U、血浆600ml等抢救治疗，进行了长达5小时的手术，令人欣慰的是手术是顺利的。

你们一定会很好奇，这么大的包块到底是什么？根据术中探查所见，肿瘤来自于子宫，术后病理提示子宫肉瘤。

在日常生活中，我们总会听到这样一句话，大夫说我子宫上长了个瘤子，切了就没事了。

也许你那长的是子宫肌瘤或者是子宫腺肌瘤，大部分是良性的，很少有恶变的可能。但是这个子宫肉瘤却不一般。

肚子里有包块，一定要重视！

子宫肉瘤是女性一种恶性程度高，但十分罕见的恶性肿瘤，占女性恶性生殖道肿瘤的1%，占子宫恶性肿瘤的3%-7%。

它分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤和腺肉瘤等，其中以子宫平滑肌肉瘤最常见。^[1]

子宫肉瘤好发于围绝经期女性，临床表现为绝经前后异常的阴道流血、异常阴道排液、下腹疼痛、生长迅速的包块等。在多数情况下，术前是难以明确诊断的。

大部分患者是由于子宫肌瘤做了手术，术后的病理却提示子宫肉瘤。

而且，术前没有可靠的实验室及影像学检查确诊子宫肉瘤，尽管有研究认为：乳酸脱氢酶（LDH）和/或CA125的升高对子宫肉瘤的诊断有提示意义，但仍缺乏特异性。

造成子宫肉瘤的危险因素包括：既往盆腔放疗史、应用他莫西芬以及遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征等。^[2]

对于确诊的子宫肉瘤，治疗原则以手术切除为主，内分泌治疗、化疗或（和）放疗、免疫治疗为辅。肿瘤分期是重要的预后因素。

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1.对于术中发现的子宫肉瘤：子宫肉瘤的标准术式是全子宫及双附件切除术，是否行盆腔或腹主动脉旁淋巴结清扫尚存争议。

• 如果病变局限于子宫者：可行全子宫+双侧附件切除；不能手术者：盆腔放疗±阴道近距离放疗和（或）全身系统性治疗。^[3]

• 子宫外有病灶者：需行全子宫+双侧附件+转移病灶切除，包括转移的淋巴结切除；不能手术者：盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗和（或）全身系统性治疗。而对于侵犯宫颈的肉瘤，可行广泛性全子宫切除术，必要时进行盆腔及腹主动脉淋巴结切除术。

由于低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade endo-metrial stromal sarcoma，LGESS）患者保留卵巢复发率极高，故建议双侧附件切除，也不提倡术后雌激素替代治疗。

对于年轻的、ER阴性的早期子宫平滑肌肉瘤（uterine leiomyosarcoma，uLMS）患者，可谨慎保留一侧附件。
子宫肉瘤的手术强调完整切除子宫肿瘤，切忌在腹腔内施行肿瘤粉碎术。^[3]
对于子宫良性疾病手术后病理确诊为肉瘤的处理原则：再次手术前需明确病理类型，行CT或MRI评估有无盆腔外转移病灶。通常再次手术需要切除遗留的子宫、宫颈或附件等。
对于宫外转移病灶应予以切除；对于前次手术行子宫或肌瘤粉碎术的患者，应再次进腹清理散落病灶，尽可能彻底减灭肿瘤细胞。^[3]
子宫肉瘤在满意的手术治疗后，局部转移及远处复发的概率仍很高。多数专家认为，化疗对已经完全切除的早期的子宫平滑肌肉瘤效果不肯定，但对于改善晚期患者的预后有重要意义。
放射治疗不作为子宫肉瘤治疗的首选，主要用于有肿瘤残留或有亚临床转移区域的补充治疗；通常用于晚期或者复发性子宫肉瘤的治疗。

其实，对于子宫肉瘤，我们大可不必过于恐慌，虽然平时多见的子宫肌瘤恶变率很低，但是如果子宫肌瘤迅速长大或绝经后子宫肌瘤持续增长者，应当引起我们足够的警惕。

这就需要我们在日常生活中，重视体检的必要性，了解子宫有无异常情况，尤其是已经发现子宫肌瘤者，应定期复查肌瘤的大小。

早发现问题才能尽快的解决问题，这也许就是预防子宫肉瘤最好的办法。

参考文献：
[1]杨均.子宫平滑肌肉瘤2例临床病例分析及文献复习[J].健康之友,2020,(4):223.[2]马起鹏,李秀琴.晚期或复发性子宫肉瘤治疗新进展[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2020,12(5):23-28.[3]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫肉瘤诊断与治疗指南(第四版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(10):1106-1110.

上海市科委科普项目资助（项目编号：20DZ2311000）

本文来源：医学界妇产科频道

本文作者：刘文新

本文审核：复旦大学附属妇产科医院邱君君、唐晓燕

责任编辑：唐颖

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