抑郁症患者新冠服药指南 || 渡过
右美沙芬（镇咳药，常用于上呼吸道感染） 曲马多（弱阿片类中枢性镇痛药） 曲普坦（选择性5-羟色胺受体激动剂，常用于偏头疼） 吗啡 利奈唑胺（抗生素） 5-HT3拮抗剂等（一般作为止吐药）
笔者整理的抑郁症药物与常见药物的药物反应
接下来，笔者将详细介绍药物相互作用原理。
在介绍药物相互作用前，我们需要先简单了解一下什么是药物相互作用：
药物相互作用这个名字可能有不少朋友还有些许陌生，这里做一下简单的介绍。药物相互作用可以分为两种情况，药代动力学相互作用和药效学相互作用。
1、药代动力学相互作用
可发生在药物的吸收、分布、代谢、排泄4 个阶段，其中代谢性药物相互作用发生率最高，约占药代动力学相互作用的40%。代谢性药物相互作用是指2 种及其以上药物在同时或序贯用药时，在代谢环节产生作用的干扰，结果使疗效增强甚至产生不良反应，或疗效减弱导致治疗失败。具有酶促作用的药物，一般加速另一种药物的代谢而使半衰期缩短。
举一个简单的例子，将单一药物的代谢过程比作在湖中划船，如果另一种药物可以影响该药物的代谢，就像是风的作用，有顺风（另一种药物为该药物代谢酶的诱导剂）和逆风（另一种药物为该药物代谢酶的抑制剂）。
产生的后果也显而易见，顺风快逆风慢，而顺风时由于在人体内代谢速度变快，血药浓度降低药效往往达不到预期，逆风时由于在人体内代谢速度变慢，血药浓度升高可能会有过量中毒风险。
绝大多数药物都是在肠道或肝脏（也有例外，比如锂盐就是肾脏代谢）经过细胞色素P450酶系代谢，P450酶系被抑制或被诱导是导致药代动力学相互作用的主要原因。药物在体内代谢包括两相反应：I相反应是氧化还原反应，主要涉及CYP酶家族；II相反应是结合反应，涉及到谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、硫酸盐和甘氨酸等。通常情况下，一种药物要经过多种亚型的CYP 酶代谢，仅少数药物经单一的药酶代谢。估算认为，约有60%的处方药是经过CYP酶代谢,。现已经确定的细胞色素P450家族为18个家族42个亚族。参与代谢的CYP 酶主要是CYP3A4、CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6 5种， 占CYP酶的95%，因此如果不是通过上述代谢酶代谢的药物一般药代动力学相互作用较少。
了解这些概念后，我们就可以举一反三，即使碰到没有见过的药物，查阅该药物的说明书中关于药物代谢的部分也可以推测出该药和我们当前服用的药物有没有潜在的药代动力学相互作用。
两种药物对机体内同一系统或同一靶点(受体、通道、酶等)共同作用而发生的药效变化。表现为相加、协同或拮抗等，主要是效应强度的变化。
这个比较好理解，比如两种药物都有同样的副作用，联合使用出现该副作用的风险升高。
目前临床上使用较多的抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）、去甲肾上腺素能/特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）。相比早期的单胺氧化酶抑制剂和非选择性环类抗抑郁药，总体而言安全性更高，药物相互作用较少。
3、不同精神类药物的药物相互作用
（1）SSRI
我们常说的五朵金花或者六朵金花包括氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰。
药代动力学相互作用
氟伏沙明是CYP1A2和CYP2C19的强抑制剂，因此通过此酶代谢的药物的血药浓度会相应升高，如茶碱（用于缓解喘息、支气管痉挛）与氟伏沙明联用时血药浓度升高，建议谨慎使用；还可增加抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平的血药浓度（和卡马西平联用恶心的副作用也会升高）。
氟西汀和帕罗西汀是CYP2D6强抑制剂，氟西汀可抑制巴比妥类药物代谢，受巴比妥酶诱导而下调其自身浓度；氟西汀、帕罗西汀可增加苯妥英钠浓度；与曲马多联用可能降低其镇痛作用；可增加普萘洛尔、美托洛尔的血药浓度，从而增加其副作用如心动过缓、嗜睡；此外抗组胺药苯海拉明也可增加氟西汀和帕罗西汀的浓度，联用可能出现嗜睡，不过目前临床上苯海拉明使用相对较少，氨苯那敏（又名扑尔敏，可用于过敏性鼻炎、感冒）使用更普遍一些，尽管氨苯那敏的说明书中提及可增强抗抑郁药的作用，不过主要是指单胺氧化酶类（笔者推测可能是该药物于上世纪七八十年代即问世，而氟西汀在1987年才获FDA批准用于治疗抑郁症）。
舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰基本无临床意义的药代动力学相互作用，但有研究提出红霉素可能通过抑制CYP3A4增加西酞普兰的血药浓度。
可以概括为两种需要注意的情况，一个是避免5-羟色胺综合症，一个是和非甾体抗炎药联用的胃肠道出血风险（尤其是上消化道）。可能引起5-羟色胺综合症的药物包括右美沙芬（镇咳药，常用于上呼吸道感染）、曲马多（弱阿片类中枢性镇痛药）、曲普坦（选择性5-羟色胺受体激动剂，常用于偏头疼）、吗啡、利奈唑胺（抗生素）、5-HT3拮抗剂（一般作为止吐药）等。尽管与非甾体抗炎药联用会增加消化道出血风险，不过也不用太过担心，并非禁用而是慎用，此外选择选择性的非甾体抗炎药风险相对较低，既往有多项研究评估了对乙酰氨基酚、塞来昔布和SSRI药联用用于治疗难治性抑郁的疗效和安全性，其安全性还是令人满意的。此外西酞普兰、艾司西酞普兰使用时应避免与引起QT间期延长的药物联用。
常见的SNRI包括文拉法辛和度洛西汀。在药代动力学相互作用方面，尽管两者都通过CYP2D6代谢，也是该酶的抑制剂，理论上会增加通过该酶代谢的药物的血药浓度，然而因其抑制作用较弱，并无过高风险。药效相互作用与SSRI类似，此外这两种药都有潜在的血压升高可能，和其他有可能引起血压升高副作用的药物应谨慎使用。
NDRI的代表药物是安非他酮，安非他酮主要经肝脏代谢，CYP2B6是其主要代谢酶，对CYP2D6具有一定抑制作用，因此在药代相互作用方面主要关注使用的药物是否经过CYP2D6代谢即可。药效相互作用需注意抗惊厥药卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠，和茶碱、曲马多有增加癫痫发作的风险（相关临床案例较少）。
NaSSA的代表药物是米氮平，米氮平主要通过CYP1A2，CYP2D6、CYP3A4代谢，虽然有三个代谢酶，但大家不必担心，一般而言通过多种代谢酶代谢的药物药物相互作用较少，因为即使一条代谢途径受到影响其他的仍可以正常工作，总体而言影响不大。需注意的有H2受体拮抗剂西咪替丁（用于消化道出血、溃疡）溃疡可显著增加米氮平的血药浓度，需酌情减量；抗惊厥药如卡马西平、苯妥英可以通过活化CYP3A4降低米氮平的血药浓度，需酌情加量（注：具体剂量调整请咨询您的主治医生或者通过渡过诊所问诊咨询）。由于米氮平具有镇静作用，因此与其他具有镇静作用的药物联用时需小心谨慎，如抗过敏药氨苯那敏、氯雷他定、西替利嗪就有一定镇静作用，需谨慎使用，可能引起嗜睡；此外和曲马多、利奈唑胺联用有增加5-羟色胺综合症的风险。
以上基本囊括了大家日常使用的抗抑郁药，除了上述药物阿戈美拉汀可能也有一些朋友在使用，故作简单介绍。
阿戈美拉汀主要通过CYP1A2在肝脏代谢，其他参与代谢的酶还有CYP2C9、2C19（合起来仅占10%），因此影响CYP1A2的药物和阿戈美拉汀有相互作用。比较有代表性的是氟伏沙明，可以使阿戈美拉汀的血药浓度平均升高达60倍。
此外尼古丁是CYP1A2的诱导剂，吸烟会降低阿戈美拉汀的血药浓度。在药效相互作用方面需注意肝脏毒性较大的药物。
提醒大家，大部分感染患者为轻症或无症状感染，不必过度惊慌，适当准备药物应对即可，切忌病急乱吃药，最近已有不少到因担心无法康复大量服用多种药物出现药物性肝损伤的患者。
文献来源：
1.《精神科药物临床手册》（第21版）
2. Liperoti R, et al. Antipsychotic Drug Interactions and Mortality Among Nursing Home Residents With Cognitive Impairment[J]. Journal of Clinical Psychiatry. 2017, 78(1):76.
3.Wedge MK. The truth behind tramadol and antidepressants: An interaction of concern. Can Pharm J, 2009, 142(2): 71-73.
4. Bleakley S. Antidepressant drug interactions: evidence and clinical significance. Progress in Neurology and Psychiatry, 2016, 20(3): 21-27.
5.Ailawadhi S. Serotonin syndrome caused by interaction between citalopram and fentanyl. Case Reports, 2007 Apr;32(2):199-202.
精神医学硕士在读，在精神心理科实习期间积累了精神科药物和心理治疗的经验。在数个精神心理公众号发表科普文章，接受两年精神心理科住院医师规范化培训。多次带领渡过线上营、线下营。渡过青春号主创之一，负责漫画和科普板块。
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