高血压诊疗基础问题再探讨：血压测量、降压目标、降压策略
[摘要]
本文根据现有的临床研究及不同国家和地区高血压指南，针对血压测量的环境、方法、流程及血压计袖带等不同方面对血压值产生的影响进行了整理归纳。结果发现导致测量值偏高的因素有医务人员在场、使用水银血压计、流程不规范和使用较窄袖带，但是电子血压计袖带气囊的位置以及其与手臂间隔着4 mm以内的衣服对测量值没有影响。因此，应依据不同“血压”值分别制定合理的降压目标。对于不需紧急降压者，降压达标时间最好控制在4周左右，推荐钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及利尿剂作为降压治疗的首选药物，当患者符合联合用药标准时，可以先使用一种降压药物观察血压下降情况后再按需增加药物种类启用联合治疗方案。
[关键词] 高血压；白大衣高血压；抗高血压药；血压测定
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高血压是我国患病率最高的慢性病，血压值的准确测量在高血压患者的诊治过程中尤为重要，不同的因素，如环境、体位、设备、袖带、测量方法等，均会影响血压的测量结果，而不同情况下测量产生的差异使一成不变的降压目标不能更好适用于临床。本文对血压测量的影响因素进行了讨论，并分析了如何制定更加合理的降压目标和降压策略。
1 血压测量
血压的准确测量是正确诊断和治疗高血压的基础，但最近的指南对常规操作中血压测量的准确性以及由此产生的影响提出了质疑。按照不同需求，目前常用的血压包括：诊室血压（office blood pressure，OBP）、有人看管的自动诊室血压（attending automatic OBP，aAOBP）、无人看管的自动诊室血压（unattended automatic OBP，uAOBP）、家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）、动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）、研究试验血压（research blood pressure，RBP）等。《国际高血压协会2020高血压实践指南》给出了OBP测量方法的操作要求（图1），并对HBPM及24小时 ABPM的环境、体位、设备、袖带、测量方法等给出了最佳建议。按照新指南，目前很多血压测量达不到此标准，血压测量值并不准确。除此之外，在指南中，基于OBP水平的不同制定了不同血压测量计划，建议有条件者通过诊室外血压测量或多次血压测量进一步确诊高血压，说明血压测量的环境和方法等对血压值存在一定影响，不同医生之间或医生与患者之间所谓的“血压”不完全相同。
1.1 测量环境的影响
目前，ABPM日间值是评估血压的金标准，但更加常用而方便的是OBP和HBPM。OBP存在一些局限性，如患者看见医生或护士可能会产生紧张情绪，从而导致血压测量值偏高，这个现象被称为“白大衣效应”。不仅如此，有研究表明OBP与ABPM相关性较差，而自动诊室血压(automatic office blood pressure, AOBP)与ABPM无明显差异。近年来，自动化或半自动化血压测量仪器的出现实现了血压测量的全自动化，患者可以单独在一个安静的房间里应用电子血压计测量血压并记录读数，降低了医务人员是否在场对患者心理的影响，被称作“无人看管的血压测量”。应用同样的电子血压计无人看管时测量的收缩压（129.8±15.5）mmHg及舒张压（77.3±11.4） mmHg均比有医护人员在场时的收缩压（138.4±16.7）mmHg和舒张压（79.3±11.9） mmHg低，并且与uAOBP相比，无论使用水银血压计还是电子血压计测量，医务人员在场时的血压测量值均较高。
荟萃分析表明，在诊室采用自动血压计所测量的收缩压大于130 mmHg的人群中，OBP和RBP要显著高于AOBP，AOBP较OBP低14.5 mmHg（95%CI＝11.8，17.2 mmHg），同时其比RBP低7 mmHg（95%CI＝4.9，9.1 mmHg）；只有ABPM日间水平与AOBP差异无统计学意义。因此不同环境下同一个患者的血压测量值不相同。
图1 《国际高血压协会2020高血压实践指南》血压测量要求
1.2 测量方法的影响
《2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会动脉高血压管理指南》(《2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南》)将高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，这一定义是基于常规的OBP测量基础上的。OBP通常是医生或护士使用听诊法进行测量或应用半自动或自动的振荡法电子血压计来测量血压。在大多数国家，基于半自动或自动的振荡法电子血压计因可避免汞污染和减少读数错误，已广泛应用于家庭、门诊和医院，同时由这两种不同测量方法导致的血压测量值的差异及所产生的影响一直存在争论。
Filipovský等分别在专门的高血压保健中心和四个高血压学术中心进行了两项重要研究，比较了uAOBP与听诊法诊室血压（auscultatory office blood pressure, AuscOBP）的测量值，发现AuscOBP 测量值要明显高于uAOBP测量值。有研究分别用此两种方法测量133例高血压患者的血压值，并进一步评估了《2018年ESC/ESH动脉高血压管理指南》建议的OBP控制目标的达标情况。结果表明，AuscOBP的收缩压、舒张压测量值分别比uAOBP测量值高出约20 mmHg及4 mmHg［收缩压分别为(149.4±20.1) mmHg和(129.5±15.8) mmHg，P<0.0001；舒张压分别为(85.4±12.1) mmHg和 (81.6±12.3) mmHg，P<0.0001］。顺理成章，根据AuscOBP的测量结果，高血压控制率明显较低，而顽固性高血压患者的百分比较高。
不同方法测量值的差异不仅使高血压控制率的准确性降低，还对高血压患病率的评估产生了影响。2016年河北省护士血压调查中91 321例护士分别用电子血压计和水银血压计自测血压并记录血压值，并应用倾向得分匹配法进行分析(1∶1匹配)。匹配前电子血压计组39 561例，水银血压计组51 760例，两组高血压患病率分别为4.9%及6.3%（P＜0.001）；匹配后电子血压计组37 465例，水银血压计组37 465例，两组高血压患病率分别为5.0%及6.1%（P＜0.001），用电子血压计测量血压评估高血压患病率要低大约1个百分点（尚未发表数据）。
1.3 测量流程规范性的影响
为了避免生理因素引起的血压测量值偏高，《国际高血压协会2020高血压实践指南》建议，规范的血压测量应让患者测量前30分钟内避免吸烟、摄入咖啡因和剧烈运动，并且排空膀胱，在安静且温暖舒适的房间中放松3～5分钟后连续测量3次血压，每次间隔1分钟，取3次测量的平均值。在临床实践中，OBP几乎无法完全遵守上述规范，与AOBP相比血压测量值通常会偏高。一项纳入了202例患者的临床研究，采用非规范化的临床流程（嘈杂的环境、测量前无休息时间、测量期间与医务人员交谈、测量1次）以及较规范化的流程（安静的环境、测量前休息5分钟、测量期间无打扰、测量3次取平均值、每次间隔1分钟）分别测量患者血压并进行对比，平均非规范流程血压要比较规范流程血压高大约10 mmHg，前者平均值为145.6/76.4 mmHg，后者平均值为135.3/70.1 mmHg。当以130 mmHg作为收缩压的降压目标时，会有26.9%的患者在较规范测量时血压值达标，但非规范测量时不能够达标，从而这部分患者在临床中测量血压后会被错误地认为血压控制不佳，如此不仅会引起过度降压给患者带来的身体损害，还会增加医疗成本及医保负担。
1.4 血压计袖带的影响
使用水银血压计的传统测量方法需要将袖带缠绕在患者裸露的手臂上并用听诊器听诊肱动脉检测柯氏音的变化来测量血压，同时在指南和制造商的说明书中明确规定了袖带气囊的中心应置于肱动脉的正上方，所以袖带在传统血压测量过程中具有关键性的作用。我们团队进行了一系列临床研究，分别对不同袖带宽度、不同袖带位置和不同衣服薄厚情况下测量的血压值进行了比较，发现袖带的宽度会影响血压测量的准确性。当使用标准宽度的袖带时，收缩压要比使用宽袖带（18 cm）时高大约5 mmHg，但并没有进一步研究哪种袖带宽度测量值更接近有创血压的测量值（尚未发表数据）。在使用电子血压计时，由于振荡测量法与听诊法原理不同，所以袖带气囊中心的位置对血压测量值无明显影响。我们的研究还表明，电子血压计袖带隔着4 mm厚度以内的衣服时测量结果与在裸露手臂上测量结果的差异无统计学意义；最新的荟萃分析的研究结果也表明袖带与手臂之间隔着较厚的衣服时测量结果会稍偏高，但是衣服较薄时对测量结果几乎没有影响。
2 降压目标
目前，OBP是我国诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。在其基础之上，《中国高血压防治指南》根据患者的不同情况制定了不同的降压目标。随着诊室外血压测量的普及，包括ABPM和HBPM等，为高血压的诊断和治疗提供了大量医疗环境外的血压数据。但是如前所述，OBP与诊室外血压存在明显的差异，且多个研究显示诊室外血压与靶器官损害的关系比OBP更为显著，预测心血管风险的能力要优于OBP。为了适应这一趋势，《中国高血压防治指南》及《国际高血压协会2020高血压实践指南》基于OBP、ABPM和HBPM分别制定了不同的高血压诊断标准（表1）。尽管有基于不同条件下高血压的诊断标准，但却缺乏相应条件下的降压达标标准。而实际上，在不同情况下，参考不同诊断标准制定降压目标会更加合理。《美国社区高血压管理临床实践指南》中提出降压治疗的目标是把血压降到高血压诊断的目标值以下，即诊断标准和降压目标应该相互对应。《2019年日本高血压管理指南》中强调了诊室外血压的重要性，提出关于高血压诊断和治疗的相关决定应同时基于诊室外血压和OBP，并给出了不同情况下HBPM的降压目标值，但没有给出ABPM的降压目标值。综合以上各指南，作者建议HBPM和ABPM降压目标值分别为<135/85 mmHg和<130/80 mmHg；对于高危人群，HBPM降压目标值至少为<125/75 mmHg。
表1《国际高血压协会2020高血压实践指南》高血压诊断标准
3 降压策略
3.1 达标时间
目前尚无充分的循证医学证据来指导临床医生在启动高血压治疗后如何控制血压达标时间。不过从2005年开始，《中国高血压防治指南》不断完善和明确达标时间，在2018版指南中推荐对于大多数高血压患者，应根据病情在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。同时，2013年《中国高血压患者教育指南》也提出为了实现平稳达标、尽早达标和长期达标的目的，患者应经过4～12周的治疗。我们团队进行的EARLY研究对高血压药物的降压效果进行了长期观察，发现在第4周时效果会达到最大并趋于稳定，之后血压不会随着治疗时间的延长而继续下降；在第4周时未达标的患者则增加其抗高血压药物的剂量，最大降压效果会在第8周时出现，即在调整剂量后，又经过了4周的时间降压效果达到最大。Heart上发表的一篇荟萃分析研究了不同降压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻断剂（CCB）、交感神经阻滞剂、中枢α-2受体拮抗剂和噻嗪类利尿剂的降压效果，发现无论药物的半衰期是多久，降压效果基本都是在开始用药后第4周达到最大并停滞，这种现象我们称之为降压治疗的延迟效应。所以对于不需要紧急控制血压达标的患者，降压治疗达标时间不宜太早，最佳时间是控制在4周左右，这样既能够保证血压平稳下降，又能够防止过度降压。
3.2 药物选择
我国高血压防治指南推荐的一线药物有4类：CCB、ACEI/ARB、利尿剂和β受体阻断剂。美国高血压指南中一线药物并没有包含β受体阻滞剂，同欧洲高血压指南一样仅推荐利尿剂、CCB以及ACEI/ARB用于高血压的初始和维持治疗的一线用药。与其他药物相比，CCB短期降压效果更显著，同时在降压过程中血压值的变异最小。在中国，由于CCB降压治疗的循证医学证据最丰富，更加符合中国高血压人群血压控制的主要目的（降低脑卒中风险），符合患者高盐饮食的特点，对血脂和血糖无不良影响，而且物美价廉，因此被优先推荐使用。所以CCB在我国高血压防治中有非常重要的地位。无论是单药治疗，还是起始联合，CCB都是大多数高血压患者的首选药物。
3.3 联合用药
高血压治疗中的核心策略是联合用药，在2018版《中国高血压防治指南》以及《国际高血压协会2020高血压实践指南》中均提出“血压>160/100 mmHg，或高于目标血压20/10 mmHg”即可起始联合用药。但是对于不同患者，同样一种抗高血压药物的降压幅度不同。在EARLY研究的亚组分析中，我们证实了只用一种降压药物时，降压效果与患者的基线血压几乎呈现线性关系，基线血压不太高的患者降压幅度小，基线血压很高的患者降压幅度大。其他研究也证实了这一结果。所以，如果符合上述联合用药标准便启动联合用药的话，有可能造成过度降压，与此同时也很难知道是哪种抗高血压药物在治疗过程中起到了主要作用。当一位初治患者满足联合用药标准但是血压并不是很高时，可以先启用一种药物治疗并进行观察，根据病情的变化再适当联合其他药物共同治疗。
4 小结
血压是异质性很大的名词，由于测量环境、测量方法、测量流程规范性及血压计袖带等多方面的影响，不同医生之间或医生与患者之间所谓的“血压”其背后隐藏的意义有可能不完全一样，所以在诊疗过程中医务人员不仅要关注血压值是多少，更要关注血压值是怎么测量的；为了能够对高血压患者进行更加科学的管理及治疗，降压目标值应该与不同情况下高血压诊断值统一，这样也为确立HBPM及ABPM的降压目标提供了依据；在治疗过程中，降压药物存在延迟效应，无论药物的半衰期是多久其最大的降压效果均在第4周左右出现，要控制血压达标时间，防止过度降压；推荐将CCB、ACEI/ARB及利尿剂作为降压治疗的首选药物，但并非所有符合联合用药标准的患者都要起始联合多种药物治疗，尤其对于初治患者，可在先应用一种药物治疗的基础上根据病情适当增加药物种类。
[原文载于《临床荟萃》2021年8期，作者刘阔，崔炜
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