中国老年综合评估技术应用专家共识

引用：陈旭娇,严静,王建业,于普林.中国老年综合评估技术应用专家共识[J].中华老年病研究电子杂志,2017,4(02):1-6.

      老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况,并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划,最大程度地提高老年人的生活质量。老年综合评估是现代老年医学的核心技术 之一,是筛查老年综合征的有效手段。

       鉴于我国老年医学从业人员对老年综合评估认识的普遍不足,缺少可供参考的操作规范或注意事项 , 故根据国际规范结合我国国情编写本共识, 以期为开展老年综合评估工作提供指导意见。

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一、老年综合评估概述

       老年综合评估适用于60岁以上，已出现生活或活动功能不全(尤其是最近恶化者)、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题(独居、缺乏社会支持、疏于照顾)以及多次住院者。对于合并有严重疾 病(如疾病终末期、重症等)、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。

       老年综合评估的实施 , 建议由具备老年综合评 估技术开展资质的专职人员,或老年科特有的多学 科团队成员如老年科医生、临床营养师、康复治疗 师、临床药师、护师、精神卫生科医师等分别进行。老年综合评估根据评估者资质的不同、完成评估所需时间的不同、被评估对象所处环境的不同、被评估者疾病等基础状态的不同以及评估目的的不同, 其侧重点可有不同。

       专家建议综合医院或老年病专科医院应开展全面、详细的老年综合评估工作,从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者, 可采用不同版本的老年综合评估全版软件。对于综合医院或老年病专科医院门诊或社区卫生服务中心的老年患者,可采用老年综合评估速评软件,通过全版评估量表的简版、经过信效度检验的简单问卷筛查,快速初筛是否合并有老年综合征。而对于中长期照护机构或居家养老的老年人,可采用一些自评量 表或简单的他评问卷。专家建议老年综合评估工作目的是通过不同的初筛工具,多方面、多维度的帮助确诊患者是否合并有老年综合征,同时在老年综合征的综合管理中可作为疗效观察指标之一。

二、具体评估内容

       (一)一般情况评估:

评估内容包含姓名、性别、 年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。

       (二)躯体功能状态评估:

躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。

       1. 日常生活活动能力评估:

包括基本日常生活 活动能力(basic activities of daily living, BADL)和工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living, IADL)。
   

        BADL评估内容包括生活自理活动和开展功能性活动的能力,可通过直接观察或间接询问的方式进行评估。BADL评定方法中临床应用最广、研究最多、信度最高的是巴氏(Barthel)指数。而改良巴氏量表是根据我国国情进行改良后形成的、在康复医学领域得到广泛使用的量表,其评估时应注意：

①在适当的时间和安全环境中进行,评估从简单容易的项目开始,逐渐过渡到较复杂困难的项目。

②尽量以直接观察法为主,在评估一些不便完成或较难控制的动作时,可询问患者或家属。

③评估患者的真实能力,应记录“患者能做什么”。只要患者无需他人帮助,虽用辅助器也可归类为自理。

④评估结果反映患者24h内完成情况。

       评估社区老年人IADL多采用Lawton IADL指数量表。评估时应注意：

①评估前应与评估对象充分交谈，强调评估目的。

②评估时按表格逐项询问, 或可根据家属、护理人员等知情人的观察确定。

③若无从了解，或从未做过的项目，另外记录。

④评估应以最近1个月的表现为准。

       2. 平衡和步态评估:

门诊常用的初筛量表为计时起立-行走测试法,但国际上广泛使用的、信效度更高、可以更好的评定受试者平衡功能的是Tinetti量表,该量表包括平衡与步态两部分。平衡和步态评估前均需要准备：评估环境干净、明亮；行走的路面防滑平整；一把结实无扶手的椅子；测评表、笔、秒表、步态带等工具；提前告知患者穿舒适的鞋子和轻便的衣服；测评前先将整个流程告知患者，测试时尽可能紧跟患者，以便提供必要的支持。

       评估时应注意：

①始终站在患者的身边；准备好随时帮助患者稳定身体，防止跌倒；一旦患者跌倒应及时搀扶并帮助他坐在椅子上。

②根据患者的情况适当使用步态带。

③各项目测评过程中尽量不使 用步行辅助器。

        3.Morse 跌倒评估量表:

是一个专门用于评 估住院老年患者跌倒风险的量表。

评估注意事项:

① 询问跌倒史时，患者不愿叙述、合并认知功能障碍、 精神障碍者，应询问与患者长期一起生活的家属或照护者。

②询问现病史和既往史时，可按照老年常见系统疾病询问，或通过查阅患者病案，了解疾病和用药史。

③行走辅具的使用，可通过观察和询问结合的方式进行了解。

       (三)营养状态评估

目前临床上提倡应用系统评估法,结合多项营养指标评价患者营养状况。系统评估法包括营 养风险筛查(nutrition risk screen 2002, NRS 2002) 、 简 易 营 养 评 价 法(mini nutritional assessment, MNA)等。MNA是一种专门评价老年人营养状况 的方法,已在国外得到广泛应用。但 MNA 的评估项 目多,调查较烦琐,而微型营养评定法(short form mini nutritional assessment, MNA-SF)因 与 MNA 有 很好的相关性,且敏感度及特异度好、指标容易测 量,可作为老年人营养不良的初筛工具。2013 年中 国老年患者肠外肠内营养支持专家共识推荐:老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF；住院患者可采用NRS 2002。采用 MNA-SF 时应注意:优 先选测身体体质指数(body mass index, BMI),无 法测得BMI值时用小腿围代替;营养不良风险患者 如需深入评估,需要完成完整版 MNA。

       (四)精神、心理状态评估:

包括认知功能、谵妄、 焦虑、抑郁等评估。

       老年人认知障碍包括轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)和痴呆。目前国内外应用 最广泛的认知功能筛查量表是简易精神状态检查和简易智力状态评估量表。

评估时应注意:

1检 测环境应安静、通风、舒适、光线良好;

2室内一 般只有主试和被试两人,即使在床边也要注意避免 旁人及家属的干扰;

3面对受试者,主试人员应态度 和蔼、语气温和,以消除患者的不合作情绪;

4严格 按照各套量表的手册执行检测,使用统一的指导语, 有时间限制的要严格执行,有规定可以给予一定范 围内帮助的应按规定提供。同时,主试者使用的语言 应能让被试者充分理解。要避免超过指导语和规定 内容的暗示,也不要敷衍了事,减少应该告知受试者 的信息;

5整个评估过程不限时,可计时;

6言语障碍、 情绪激动欠合作、视觉听力严重受损、手不灵活者 不适宜进行该评估。

       对于老年人谵妄的评估,美国精神病协会指南 建议采用意识障碍评估法,该方法简洁、有效,诊 断的敏感度和特异度均较高。

       老年人因常伴随慢性疼痛、合并有多种慢性内 科疾病(如糖尿病、心血管病、胃肠疾病)、存在 各种难以解释的躯体症状、或者近期合并有明显的 心理社会应激事件,临床上往往合并有老年抑郁症。量表评估在筛查或评估老年抑郁症状的严重程度方 面起着非常重要的作用。老年抑郁的初筛尤其是门 诊或社区患者可采用 4 个问题(geriatric depression scale-4, GDS-4),若满足两项问题,则可作进一 步行临床评估,尤其是精神检查,必要时建议到专 科进一步诊治。老年抑郁量表(geriatric depression scale-15, GDS-15)是专为老年人设计的抑郁自评筛 查表,可用于社区服务中心或养老机构。焦虑自评 量表可用于评估有焦虑症状的成年人,目前并无 专门用于筛查老年焦虑的自评量表。焦虑抑郁量表 评估时应注意:量表可用口述或书面回答两种方式 检查;严重痴呆或失语患者不适宜本量表。

       (五)衰弱评估:

目前关于衰弱的评估方法并无统一标准,较常用的有美国 Fried 等提出的衰弱模型、加拿大Rockwood等提出的衰弱指数、 国际老年营养和保健学会提出的衰弱筛查量表 和临床衰弱量表等。所有的衰弱评估手段不适用 于依赖辅具、不能步行4m者、跌倒高风险、严重的心力衰竭、恶液质、严重残疾者。目前国内比较 推荐的评估方法是美国Fried五项标准,但其中关于躯体活动能力评价方法,目前尚无统一的国内标准, 可参考使用明达休闲时间活动问卷或简易体能状况量表。Rockwood 标准因为包含 30 ~ 70 个项目, 操作繁琐,使用范围受限。Frail 量表可作为门诊简单的初筛,临床衰弱量表文献报道比较多。

     （六）肌少症评估:

亚洲共识推荐测定肌力(握力测定)和肌功能(日常步行速度测定)作为肌少症筛选检测项目。应用双能 X 线吸光仪(dual energy x-ray absorptiometry, DXA)或者生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis, BIA)进行肌量测 定。若四肢骨骼肌质量(appendicular skeletal muscle, ASM)男性≤ 7 kg/m2、女性≤ 5.7 kg/m(2 BIA 法);或男性 ASM ≤ 7 kg/m2、女性 ASM ≤ 5.4 kg/m2(DXA 法)同时步速(最大步速< 0.8 m/s)或握力 降低(最大握力:男性< 26 kg,女性< 18 kg)即可诊断为肌少症。

     （七）疼痛评估:

老年人疼痛评估需详细询问疼 痛病史和进行体格检查;回顾疼痛的位置、强度、 加重及缓解因素,是否影响情绪和睡眠;疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木等。老年性疼痛的评估包括视觉模拟法(visual analogue scale, VAS)和数字评定量表(numerical rating scale, NRS)。VAS 是评价老年患者急性、慢性疼痛的有效方法[28],但它需要患者视觉和运动功能基本正常。NRS 尤其适用于需要对疼痛的强度及强度变化进 行评定的老年人,可较可靠、较有效的评价老年 患者急性或慢性疼痛,不适用于对感知直线能力差 或对描述理解力差的老年人。NRS评估时应注意: 最好以小时为单位间歇进行评定;周期性动态评分不宜过度频繁使用,避免患者焦虑不合作;患者自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉,影响评分结果。

     （八）共病评估:

共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。因老年累积疾病评估量表可对各系统疾病的类型和级别进行评估[30],对共病评估更加完善,应用较多，推荐使用。

       (九)多重用药评估:

多重用药的诊断标准目前尚未达成共识，当前临床应用最为广泛的标准通常是将“应用5种及以上药品”视为多重用药。推荐使用2015年美国老年医学会发布的老年人不恰当用药Beers标准和我国老年人不恰当用药目录, 评估老年人潜在不恰当用药。

       (十)睡眠障碍评估：

老年人睡眠障碍的评估方法主要包括临床评估、量表评估等。临床评估包括具体的失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估等。量表评估推荐匹兹堡睡眠质量指数量表，但门诊或社区服务可采用阿森斯失眠量表。

       (十一)视力障碍评估:

一般可采用Snellen视力表。也可采用简便筛检方法检查,只需受试者阅读床边的报纸标题和文字进行简单的初评。建议询问视力障碍病史,评估双眼视力障碍情况,询问有无配镜史。视力评估在老年综合评估中只是初筛有无视力障碍,评估会不会加剧跌倒等老年综合征的发生。需要明确引起视力障碍的疾病,专家建议进一步行眼科专科诊治。

        (十二)听力障碍评估:

检查前排除耳垢阻塞或中耳炎。采用简易方法,站在受检者后方约15cm, 气音说出几个字,若受检者不能重复说出一半以上的字时,则表示可能有听力方面的问题。建议询问听力障碍病史,评估双耳听力障碍情况,询问有无戴助听器。需要明确引起听力障碍的病因,专家建议进一步行五官科专科诊治。

       (十三)口腔问题评估：

检查患者牙齿脱落、假牙的情况,检查缺牙情况,评估假牙配戴的舒适性, 评估有无影响进食。口腔评估重点在于口腔问题是 否影响进食、情绪、营养摄入等。若需明确口腔疾病状况,专家建议进一步行口腔科诊治。

       (十四)尿失禁评估：

采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评估尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。

      (十五)压疮评估：

压疮危险评估的内容主要分为量表评估和皮肤状况评估两个方面。国内外压疮预防指南推荐使用Braden量表作为压疮危险的量表评估和识别工具，它是全球应用最广泛的压疮评估量表，可用于老年科。压疮危险的皮肤状况评估内容包括：指压变白反应，局部热感、水肿和硬结, 关注局部有无疼痛。

       (十六)社会支持评估:

目前国内应用最广泛的、更适应我国人群的测量社会支持的量表为社会支持评定量表,它适合神志清楚且认知良好的老年人。该量表有 3 个维度共 10 个条目:包括客观支持(即 患者所接受到的实际支持)、主观支持(即患者所 能体验到的或情感上的支持)和对支持的利用度(支持利用度是反映个体对各种社会支持的主动利用，包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况)3 个 分量表,总得分和各分量表得分越高,说明社会支持程度越好。

       (十七)居家环境评估：

居家环境评估只针对接受居家护理的低危老年患者,其重点在于预防而不是康复。目前国内以自制评估问卷为主,可采用台湾地区的居家环境评估表[40],也可针对中长期照护机构或居家养老老年患者的具体情况,节段选用。

三、老年综合征的管理模式建议

       针对所有符合综合评估实施条件的老年人,专家建议常规开展信息化、便于随访的老年综合评估工作,根据所在环境的不同、评估人员资质的不同、评估目的的不同、评估时间的不同选用对应的评估工具,如适合综合医院或老年病专科医院住院患者 的不同版本的老年综合评估全版软件、适合综合医 院门诊或社区卫生服务中心的速评软件、适合居家或中长期照护机构的的自评软件。

       根据上述的老年综合评估结果,采用相应的老 年综合征管理策略:

       (一)对于评估结果提示躯体活动能力良好、 无焦虑和抑郁、营养状况良好、认知功能正常、非衰弱、无肌少症的老年人,专家建议可进入传统的老年慢病管理模式,或者单科会诊模式。

       (二)对于老年综合评估结果提示合并有跌倒高风险、躯体活动能力明显下降、合并有焦虑抑郁谵妄、营养不良、认知功能减退、尿便失禁、衰弱 或肌少症的老年综合征高危人群,专家建议启动多学科团队管理模式。老年多学科团队管理模式是在传统医学诊治基础上,以老年科医师、营养师、精 神卫生科医师、护师、康复师或相关专科医师等组成的多学科团队为支撑,以老年综合评估工具为手段, 不定期的对老年患者疾病、功能状态进行全面评定, 制定出贯穿住院和出院后,全面又个体化的老年病治疗新模式。多学科团队管理流程见图1。

       (三)对于老年综合评估结果提示高危人群，但考虑由于某种急性疾病引起老年综合征加剧,专家建议进一步行专科诊治解决急性病问题。

    （四）合并老年综合征经多学科团队处理后，症状加剧，功能恶化，考虑到系统疾病状态加剧引起的, 专家也建议转专科进一步处理急性事件。

    （五）专家建议老年综合评估需要根据患者诊疗地点及评估目的的不同,选用相应的评估工具。如针对综合医院门诊或社区服务中心,考虑到需要快速获得老年综合评估的初筛结果,可采用简化版的 评估量表或简单问卷。如询问患者快步走、穿衣、 购物、洗澡、干家务活有无障碍,初步判定是否存 在生活活动能力障碍;询问体重是否减轻、计算BMI初步判断营养问题;采用FRAIL问卷评估衰弱; 询问有无漏尿或便秘,初步判断是否存在尿便问题; 测量步速、握力和小腿围初筛肌少症;嘱患者记住3个单词，1 min后再次询问，初步判断认知问题等。

     （六）专家建议老年综合评估作为老年科必备的核心技术之一，应该在患者入院后、住院诊疗过程中、出院随访工作中常规开展,社区服务中心也应该常规开展老年综合评估初筛工作,中长期照护机构和居家养老的老年人可将其作为医养护一体化管理模式中重要的组成部分。

       老年综合评估是老年医学的一项重要的新技能，而我国老年综合评估的开展正处于起步和摸索阶段，缺乏切实有效的技术指导规范,希望本共识的制定,能在全国范围内指导老年综合评估的规范实施，进而创造条件搭建规范开展老年综合评估工作的同质化示范基地。

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