社区老年人常见感染性疾病疫苗应用专家共识2022

社区老年人常见感染性疾病疫苗应用专家共识

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前言

感染性疾病（infectious disease）是由病原微生物引起的疾病的统称，在老年人群中发病率高、病死率高，严重影响老年人生命质量并引发沉重的经济负担，已成为全球重大公共卫生问题之一。

随着年龄的增长，老年人的各组织器官生理代谢功能和免疫机能逐渐衰减，且常同时存在心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肾脏疾病、肿瘤等慢性疾病，罹患感染性疾病的风险显著增加。此外，老年人一旦发生感染，其临床表现常不典型、并发症多、治疗效果欠佳，严重影响老年人生命质量，并有可能导致原有慢性病加重，出现临床不良健康结局甚至增加死亡风险，增加医疗资源消耗。

一、老年人疫苗接种的获益与指南推荐

     预防接种是一种特异性保护易感人群的措施，可提高接种人群的特异性免疫水平，降低感染性疾病及其相关并发症的发生风险。接种疫苗还可通过预防感染减缓老年人慢性病的进展，降低慢性病并发症导致不良结局的风险。有研究显示，流感疫苗对我国老年人流感样疾病的预防效果是53%（20%~72%）；23价肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine 23，PPV23）预防对老年人侵袭性肺炎球菌疾病（invasive pneumococcal disease，IPD）的有效性范围为39%~76%；带状疱疹疫苗对60~69岁、≥70岁人群保护效力分别可达97.4%和91.3%。在≥75岁老年人中联合接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可使全因死亡率、住院率和住院费用分别降低26%、23%和6%~13%。

许多慢性病防治相关指南对老年人尤其是老年慢性病患者的常见感染性疾病的疫苗接种均进行了推荐，内容涉及流感、肺炎球菌肺炎、带状疱疹、脑膜炎等。2019年7月健康中国行动推进委员会印发的《健康中国行动（2019—2030年）》，建议老年人和慢性呼吸系统疾病患者等高危人群主动接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。2019年，国家卫生健康委办公厅发布《老年失能预防核心信息》，建议老年人定期注射肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗，流感流行季前在医生的指导下接种流感疫苗。

二、我国老年人疫苗接种现状及影响因素

      （一）疫苗接种率偏低

在目前明显的感染性疾病负担下，尽管已有疫苗接种获益证据，并被众多权威指南推荐，我国流感疫苗、肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗等疫苗的整体接种率仍偏低。调查显示，2014—2015年我国≥60岁老年人流感疫苗的接种率仅为3.8%，远低于发达国家的>60%以及世界卫生组织制定的75%的目标。即使在上海、北京、长沙等地，老年人肺炎球菌疫苗的接种率也只有1.9%~5.8%，远低于美国的71%和加拿大的58%。

（二）影响疫苗接种率的因素

疫苗接种率受多种因素影响，如医患双方对疾病及疫苗相关知识的认知和重视程度、接种费用、疫苗接种服务的可及性和便利性等。

老年人普遍缺乏接种感染性疾病疫苗的意愿。调查显示，我国老年人群对于肺炎球菌疫苗、流感疫苗和带状疱疹疫苗的接种意愿率分别只有36.0%、46.9%和49.6%，影响接种的因素主要包括年龄、家庭收入、文化程度、对疫苗的认知、患有其他慢性疾病、有无医疗保险等，其中文化程度高、年龄较轻、患有慢性病、收入较低、有医疗保险的老年人接种疫苗的意愿较高。

此外，医生或疫苗接种人员对于疾病和疫苗的认知及态度会直接影响老年人感染性疾病疫苗接种率。医生对老年人进行疾病预防的健康教育和推荐疫苗接种的建议有助于提高社区老年人疫苗接种率。但目前医务人员对于相关疾病和疫苗的认识程度参差不齐，不利于帮助老年人建立正确的认知。有调查显示疫苗接种人员对疫苗的认知存在不足，只有59.4%的接种人员认为老年人患肺炎球菌肺炎的比例较高，37.1%的接种人员并不认为接种PPV23对于预防老年人肺炎球菌性肺炎有效果。

疫苗接种的付费方式对老年人感染性疾病疫苗接种率也有一定影响。调查显示，在北京、深圳等采取流感疫苗免费接种政策的地区，≥60岁老年人流感疫苗接种率可达50%，但在其他流感疫苗自费接种地区，老年人流感疫苗接种率仅4%。成都市自2014年起对≥60岁老年人实施肺炎球菌疫苗接种补助政策，2017年该市老年人群的肺炎疫苗接种率达到42.1%。

三、本共识制订的背景与适用人群

鉴于感染性疾病覆盖疾病谱较广，本共识仅针对目前发病率高、疾病负担较重、疫苗相关研究和指南推荐较为成熟的流感疫苗、肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗。

流感疫苗

流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。老年人由于免疫反应降低、肺顺应性下降、呼吸肌肌力降低、咳嗽反射减弱、多病共存及营养不良等因素，是流感病毒感染的高危人群，也是发生重症和死亡的高风险人群，其流感相关住院和死亡风险较高。

一、流行性感冒

     （一）流感病毒

流感病毒是属于正黏病毒科的RNA病毒。根据病毒核蛋白和基质蛋白，流感病毒分为甲、乙、丙、丁4型。甲型流感病毒根据病毒表面的血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）的蛋白结构和基因特性，可分为多种亚型。目前发现HA和NA分别有18个（H1~18）和11个（N1~11）亚型。引起流感季节性流行的亚型是甲型中的H1N1、H3N2亚型及乙型病毒的Victoria和Yamagata系。丙型流感病毒仅导致散发病例。丁型流感病毒主要感染猪、牛等动物，尚未发现人群感染病例。

（二）流行病学

二、流感疫苗

     （一）流感疫苗的种类与机制

国外已批准上市的针对老年人的流感疫苗包括三价和四价标准抗原含量和高抗原含量灭活疫苗、含佐剂三价灭活疫苗、重组疫苗。我国已批准上市的针对老年人的流感疫苗只有鸡胚培养的三价和四价标准抗原含量灭活疫苗，其中三价疫苗的抗原组分含有A（H3N2）亚型、A（H1N1）亚型和B型毒株的一个系（Victoria系或Yamagata系），四价疫苗的抗原组分含A（H3N2）亚型、A（H1N1）亚型以及B型两个系。三价灭活疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于6月龄及以上人群接种，其中0.25 ml剂型适用于6~35月龄婴幼儿，0.5 ml剂型适用于36月龄及以上人群接种。三价减毒活疫苗是用于3~17岁人群的冻干制剂，每剂次0.2 ml。四价灭活疫苗是裂解疫苗，可用于36月龄及以上人群接种，有0.5 ml一种剂型。对可接种疫苗的人群，两种疫苗可自愿接种任一种，无优先推荐。

流感疫苗可以诱导机体产生体液免疫和细胞免疫反应。体液免疫主要通过流感疫苗诱导机体产生针对流感病毒表面糖蛋白的相应抗体从而发挥作用。接种流感疫苗后机体内血清抗体水平通常在2~4周达到高峰，而老年人可能需要至少4周才能达到抗体高峰。细胞免疫主要通过CD8⁺T淋巴细胞发挥作用，而老年人体内T淋巴细胞数目减少且增殖能力下降，因此老年人免疫应答反应相对较低。与标准抗原含量或抗原单独使用疫苗相比，高抗原含量或含佐剂的流感疫苗可增强机体对流感特异性抗原的免疫反应和抗体应答反应。

（二）疫苗接种效果

Meta分析结果表明，老年人接种流感疫苗对预防流感病毒的保护效力为58%。我国研究结果显示，流感疫苗对≥60岁老年人的流感样疾病的预防效力是53%（20%~72%）。

流感疫苗可降低老年人流感相关并发症发生率、老年人慢性疾病的住院率和死亡率、流感相关住院率及死亡率。Beyer等针对老年人接种流感疫苗的一项Meta分析显示，流感疫苗能帮助老年人预防28%的流感相关并发症、39%的流感样症状、49%的确诊流感。

（三）疫苗接种的安全性

三、疫苗接种建议

     （一）接种对象

（二）接种时机

由于流感病毒容易变异，且接种流感疫苗后产生的抗体的滴度在6~8个月后开始衰减，因此应每年接种流感疫苗。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，为在流感高发季节前获得保护，建议在当年疫苗可获得后尽早接种，最好在10月底前完成接种；10月底前未接种的对象，整个流行季节都可以接种。在同一个流感流行季节，已完成流感疫苗接种的人无需重复接种。

（三）接种方法

灭活流感疫苗采用肌内注射（皮内注射制剂除外）进行接种。成人选择上臂三角肌接种疫苗。每次接种1剂，每剂0.5 ml。

（四）接种禁忌证

对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗菌药物）过敏者禁止接种。伴或不伴发热症状的轻、中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。具体疫苗产品的禁忌证应参考产品说明书和医生的建议。

（五）不良反应

灭活流感疫苗的常见不良反应包括全身反应和接种部位局部反应，一般在注射后1~2 d自然消失，无需治疗。局部反应主要有接种部位红晕、疼痛、肿胀、硬结、烧灼感等。全身反应主要有发热、头晕、头痛、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。严重不良反应极罕见，如过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克、血管性水肿、惊厥、一过性血小板减少、脑脊髓膜炎、神经痛、神经炎、感觉异常、吉兰-巴雷综合征。

（六）注意事项

肺炎球菌疫苗

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）是老年人常见的感染性疾病，其中肺炎链球菌（streptococcus pneumonia），又称肺炎球菌，是社区获得性肺炎的常见病因。同时，肺炎球菌也可以引起菌血症、脑膜炎等威胁老年人的健康。肺炎球菌疫苗可有效预防肺炎球菌感染，降低上述感染的发生率。鉴于肺炎球菌疾病所造成的沉重的直接和间接疾病负担，世界卫生组织在疫苗可预防疾病的分级中，将肺炎球菌感染确定为需要“极高度优先”使用疫苗的情况。

一、肺炎球菌所致社区获得性肺炎和侵袭性肺炎球菌疾病

   （一）肺炎球菌

临床上对于肺炎球菌感染的判断往往需要结合本地区病原构成的流行病学调查结果（包括病原构成以及细菌耐药情况）、细菌培养结果以及患者的临床特征进行综合判定。基层医疗卫生机构通常不具备病原菌分离和培养所需的条件，可采用经验性治疗。病原未明时也采取同样的策略，当肺炎球菌感染明确后，则根据药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物。

肺炎球菌曾经对几乎所有用于治疗其感染的抗菌药物均敏感。20世纪70年代末，青霉素的广泛使用导致青霉素耐药的肺炎球菌出现并暴发流行。随后，肺炎球菌对抗菌药物的耐药谱和耐药率均逐渐增加，成为备受关注的全球性公共卫生问题。由于抗菌药物不合理使用，近年来，肺炎球菌对常用抗菌药物的耐药性逐渐增加，对青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类和磺胺类等常用抗菌药物的耐药情况已构成严峻挑战。目前，我国细菌耐药监测报告显示，≥65岁老年人感染的肺炎球菌对青霉素的耐药率为53.6%，部分菌株对青霉素已高度耐药，对头孢呋辛的耐药率为46.4%，对大环内酯类的耐药率高达94.2%。

对于不同程度的肺炎球菌耐药，临床上应采取不同的治疗策略，如加大青霉素等主要抗菌药物的剂量、选择其他抗菌药物（氟喹诺酮类、头孢曲松等三代头孢菌素类乃至糖肽类抗菌药物等）进行治疗。肺炎球菌耐药菌所致感染的预后较差。

接种肺炎球菌疫苗可以通过阻断肺炎球菌的定植和传播，达到减少肺炎球菌感染的目的。同时，接种疫苗也能降低耐药菌株的定植率，进而阻止细菌耐药率的持续升高。因此，肺炎球菌疫苗接种是改善肺炎球菌耐药的重要手段。

（二）流行病学

1.肺炎球菌所致社区获得性肺炎：社区获得性肺炎是临床中最常见且最严重的疾病之一，而肺炎球菌是社区获得性肺炎的重要病原。在美国，每年每10万成年人中约有650人因社区获得性肺炎住院。年龄≥65岁的老年人群中，社区获得性肺炎的年住院率约为2 000/10万，大约为一般人群的3倍，表明每年有2%的老年人因社区获得性肺炎住院。

中国卫生健康统计年鉴显示，2017年全国肺炎出院人数为359.2万人，≥60岁的老年人占 17.2%，病死率为0.49%。

抗菌药物时代之前，95%的肺炎由肺炎球菌感染引起。近年来，病毒和非典型病原微生物（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）所致疾病的发病率有明显增加，但肺炎球菌仍然是门诊、住院以及重症监护室等所有各组社区获得性肺炎的重要病原体。肺炎球菌感染可造成严重的健康问题和生产力损失。美国2010年的数据显示，在≥50岁的美国人中，每年由肺炎球菌感染所造成的直接和间接损失分别为37亿美元和18亿美元。

2.IPD：无论免疫功能是否正常，肺炎球菌都是菌血症的重要病因。肺炎球菌菌血症可以伴有肺炎，也有无肺炎而直接发生菌血症的情况。肺炎球菌菌血症可导致脑膜炎、腹膜炎、回肠炎、关节炎和/或心内膜炎。

IPD的发病率受下列因素影响：地理位置、季节、血清型流行情况、年龄、共存疾病和疫苗接种情况。IPD发病率最高的人群是≥65岁成人、<2岁儿童和存在某些基础疾病者（如人类免疫缺陷病毒感染者）。

（三）临床特征

二、肺炎球菌疫苗

   （一）疫苗的种类与机制

目前临床上使用的肺炎球菌疫苗有2种，分别为肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV）和肺炎球菌结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，PCV）。两种疫苗均由最常引起侵袭性疾病的肺炎球菌多糖抗原制成，因为制作的方法不同，两类疫苗引起的免疫应答也不相同。

1.PPV：PPV于1977年在美国上市，由部分纯化的肺炎球菌荚膜多糖制成。PPV23含有23种最常引起IPD的肺炎球菌血清型纯化荚膜多糖混合物，是目前应用最广泛的剂型。PPV23的血清型曾经覆盖85%~90%的肺炎球菌疾病的病因，但目前的覆盖率为50%~60%。在中国，PPV23包含的23种血清型覆盖了87%导致IPD和53%导致NIPD的血清型。研究显示PPV23诱发的抗体应答会在接种5~10年内减弱，并在10年时接近免疫前水平。所以在PPV接种后每5~10年应对有感染风险者进行复种。

2.PCV：PCV通过将肺炎球菌荚膜多糖与载体蛋白共价结合，使荚膜多糖抗原由非T细胞依赖性抗原转变为T细胞依赖性抗原，使2岁以下的婴幼儿在免疫后能产生良好的抗体应答，且能产生免疫记忆，因此PCV适用于婴幼儿。13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）包含13种荚膜类型，是目前应用最广泛的PCV剂型，这13种血清型中有12种与PPV23的血清型相同。

PCV也可刺激黏膜免疫，从而根除鼻咽部的肺炎球菌定植。因此，PCV可显著降低疫苗覆盖血清型的肺炎球菌携带。婴幼儿是肺炎球菌的主要宿主，所以在该群体广泛使用PCV可显著降低成人疫苗覆盖血清型所致疾病的发病率。

（二）疫苗的效果及安全性

1.疫苗接种效果：PPV23可帮助56%~85%的成人抵御IPD。PCV的广泛应用使儿童和老年人中相关血清型细菌感染减少了90%以上。国内有研究显示，PPV23接种追踪1年后下呼吸道感染、抗菌药物使用和住院频率均有下降，保护效率分别为69.7%、72.6%和65.9%。西班牙一项历时3年的前瞻性队列研究显示，2008—2011年，在年龄≥60岁的老年人中，5年内接种过PPV23者较未接种者肺炎球菌所致社区获得性肺炎下降了51%。以色列一项巢式病例对照研究显示，在≥65岁的老年人中，接种PPV23可显著降低IPD风险达42%，在65~74岁老年人中可进一步降低IPD风险达46%。我国的另一项研究显示，接种PPV23可以使肺炎球菌疾病的发病率降低，其中社区获得性肺炎发病率、IPD发病率及总住院率均有下降，且在老年人具有成本效益。

在我国，PPV23是目前唯一用于老年人肺炎球菌感染预防的疫苗。PCV13疫苗已上市，但尚未获得批准用于老年人。

2.疫苗接种的安全性：

三、疫苗接种建议

   （一）接种对象

（二）接种时机

全年均可接种。择期行脾切除术时，应至少在术前2周，最好在术前1个月接种肺炎球菌疫苗。

（三）接种方法

采用皮下或肌内注射，首选上臂三角肌注射。每次接种1剂。

（四）接种禁忌证

对疫苗中任何成分过敏者；中度或重症的急性疾病，无论是否发热，接种疫苗应谨慎，即各方权衡疫苗接种利弊后方可接种，如非必须，可推迟到康复后再接种疫苗。

（五）不良反应

老年人接种PPV23后的主要不良反应有发热、寒战、肌肉酸痛、关节痛等全身症状，症状轻微且具有自限性。其他全身不良反应包括虚弱、乏力和头痛等。

部分PPV23接种者有注射部位疼痛、肿胀和红斑等轻度的局部反应，一般持续时间在48 h以内。如果采用皮下注射方式或是第2次接种，则上述局部反应会相对常见，但很少发生严重的全身不良反应，如过敏反应。

（六）注意事项

带状疱疹疫苗

一、带状疱疹

    （一）水痘-带状疱疹病毒

（二）流行病学

1. VZV感染情况：带状疱疹是由于原发性感染VZV罹患水痘或隐性感染后潜伏病毒的再激活导致，因此VZV血清流行病学调查可反映人群中带状疱疹的发病风险。在美国儿童水痘疫苗获批之前，20~29岁人群中95.5%、30~39岁人群中98.9%和>40岁人群中99.6%以上的人曾感染过VZV。据估计，带状疱疹的终生患病率为10%~30%。我国部分省市也开展了VZV的血清学调查，北京市朝阳区的调查结果显示，31~70岁人群中96.56%曾感染过VZV；上海市部分地区的调查结果显示，人群中42.78%曾感染过VZV，7岁以前人群感染率为45.9%，40~50岁人群中100%曾感染过VZV；广州地区的调查结果显示，≥50岁人群中100%曾感染过VZV。

2. 带状疱疹发病情况：全球不同国家的全人群年龄调整带状疱疹的发病率为（3~5）/千人年。带状疱疹的发病率随年龄增长而增加，从<10岁儿童的0.74/千人年增加到80~89岁人群的10.1/千人年；50岁开始发病率明显上升，60岁人群发病率达（6~8）/千人年，80岁老年人带状疱疹发病率达（8~12）/千人年。研究显示，我国大陆≥50岁人群带状疱疹的发病率为（2.9~5.8）/千人年，我国台湾地区所有年龄组带状疱疹发病率为（4.04~6.89）/千人年。

带状疱疹住院率为（2~25）/10万人年，住院患者占带状疱疹患者总数的29%~42%。该病住院率随年龄增长而急剧上升，大多数住院病例为≥50岁的中老年人。带状疱疹总体复发率为1%~6%，死亡率为（0.017~0.465）/10万人年。免疫功能低下是带状疱疹复发的危险因素，一项队列研究发现免疫功能低下者复发带状疱疹的风险约为普通人群的1.4倍 。

（三）临床特征

二、带状疱疹疫苗

     （一）疫苗种类及机制

带状疱疹疫苗分为两种：带状疱疹减毒活疫苗和重组带状疱疹疫苗（recombinant zoster vaccine，RZV），截至目前仅RZV在我国批准上市。RZV是一种含有重组糖蛋白E（gE）和新型佐剂（AS01_B）的亚单位疫苗。gE是表达于被感染细胞表面最丰富的糖蛋白，也是细胞免疫和体液免疫的主要靶点。AS01_B可通过增强抗原特异性免疫细胞对抗原的呈递作用来提高疫苗的免疫应答水平。由于RZV是非活的亚单位疫苗，免疫功能低下人群并非该疫苗的禁忌人群。

（二）疫苗接种效果

5. 保护效力的持久性：Ⅲ期临床试验显示，疫苗保护效力4年内无明显下降，疫苗接种后第1年、第2年、第3年和第4年的保护效力分别为97.6%、92.0%、84.7%和87.9%。关键性Ⅲ期临床试验扩展研究的中期结果显示，从疫苗接种到接种后平均7.1年间，疫苗总体保护效力为90.9%；在疫苗接种后5.1~7.1年间，疫苗总体保护效力为84.0%。长期随访研究显示，在首次接种RZV 10年后，体液和细胞免疫应答水平比接种前分别高6.0和3.5倍。基于10年的免疫原性研究结果，通过模型预测疫苗接种20年后，体液和细胞免疫应答仍高于接种前水平。

（三）疫苗接种的安全性

三、疫苗接种建议

     （一）接种对象及接种时机

（二）接种方法

接种部位为上臂三角肌，肌内注射。目前国内批准上市的疫苗由2剂组成，每剂0.5 ml，第2剂与第1剂接种间隔2个月。如需改变免疫程序，第2剂在第1剂后2~6个月之间接种。

（三）接种禁忌证

对RZV的活性成分或任何辅料成分过敏者禁用。

（四）不良反应

1. 常见不良反应：全身反应（如发热、头痛、寒战、疲乏、胃肠道反应等）和接种部位局部反应（如疼痛、发红、肿胀等），一般为轻至中度，且1~3 d可自行缓解，无需治疗。

2. 罕见不良反应：血管性水肿、荨麻疹等超敏反应可给予抗过敏治疗；过敏性休克及喉头血管性水肿应立即采用皮下或肌内注射肾上腺素等抢救措施。

（五）注意事项

引用：中华医学会全科医学分会,中华医学会杂志社,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,《社区老年人常见感染性疾病疫苗应用专家共识》编写专家组.社区老年人常见感染性疾病疫苗应用专家共识[J].中华全科医师杂志,2022,21(01):6-23.

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