鲍曼不动杆菌感染的治疗药物

鲍曼不动杆菌作为条件致病菌，可以引起医院内爆发流行，易对多种抗菌药耐药，有学者将其称为革兰阴性的“MRSA”。

治疗鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii, AB）应综合考虑病原菌的敏感性、感染严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。

治疗原则

主要治疗原则包括：

①初始经验治疗应结合本地区和本医院的流行病学资料，尽早开始抗菌药物治疗，根据药敏试验结果选用敏感的抗菌药物；

②联合用药，特别是对于广泛耐药性（XDR）或泛耐药（PDR）细菌感染常需联合用药；

③通常需较大剂量；

④疗程常较长，一般需 14 d；

⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据药代动力学（PK/PD）理论制定合适的给药方案；

⑥可考虑局部抗菌药物吸入治疗；

⑦肝/肾功能异常者和老年人应用抗菌药物的剂量应根据血清 CRE 清除率及肝功能作适当调整；

⑧混合感染比例高，常须结合临床覆盖其他感染菌；

⑨支持治疗和良好的护理。

常用药物介绍

1.碳青霉烯类药物

虽然近年很多研究报道鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性在不断的下降，多重耐药或泛耐药菌株也在日益增多，但是不同区域存在显著的差异。

有些地区鲍曼不动杆菌仍然对碳青霉烯类药物保持着较高的抗菌活性，可根据地区耐药情况，选择单用该药物治疗。

有时该类药物对鲍曼不动杆菌的体外敏感与体内抗菌活性不完全一致，故对于体外药敏实验提示耐药的菌株，在无其他备选药物时，仍然可考虑试用碳青霉烯类药物联合应用其他相对敏感的抗菌药物治疗。

亚胺培南和美罗培南的剂量：

通常为1.0 g，1 次/8h 或 1 次/6h，静脉滴注。

PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株［最小抑菌浓度（MIC）为 4~16mg/L）］，通过增加给药次数、加大给药剂量以及延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间（如每次延长至 2~3 h），可使血药浓度高于 MIC 的时间延长，对部分感染病例有效。

2.舒巴坦制剂

包含舒巴坦的复合制剂属于半合成的β-内酰胺酶抑制剂，可以通过结合不动杆菌中的青霉素结合蛋白PBP-2直接发挥杀菌活性，同时它还可以抑制多种β-内酰胺酶。

已有研究表明，在鲍曼不动杆菌感染的治疗中舒巴坦制剂可作为推荐药物使用。

对于感染严重的患者，可结合药敏试验结果联合米诺环素、阿米卡星等药物治疗。

另外碳青霉烯类药物与该类药物有协同的抗菌活性，联合应用对部分多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB）或泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)菌株治疗有效。

《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂与以下 1 种或 2 种抗生素联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素 E、氨基糖苷类抗生素和碳青霉烯类抗生素等。

国外氨苄西林/舒巴坦应用较多，而国内主要应用头孢哌酮/舒巴坦制剂。

对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d，该剂量对于敏感菌或许能起到较好疗效；但对MDR菌株此剂量偏小。

对 MDR-AB、XDR-AB 和 PDR-AB 感染国外推荐舒巴坦剂量可增至 6~8 g/d，分 3~4 次给药。肾功能减退者须调整剂量。

3.多黏菌素类药物

多黏菌素类药物是一种属于肽类的抗菌药物，分为A、B、C、D、E 5种，以B和E应用于临床，其主要作用于细菌细胞膜，是慢效杀菌剂，因其不良反应多，如肾毒性及神经毒性较常见，有药物剂量依赖性，用后易产生耐药，在临床上已很少应用。

但近年国外研究发现多黏菌素B和多黏菌素E对于治疗MDR-Ab有一定的疗效，又重新应用于临床PDR-Ab的治疗，并可能成为治疗MDR-Ab感染的“最后一道防线”。

国际上推荐的多粘菌素 E 的静脉给药剂量为2.5~5.0 mg/(kg·d) ［31 250~

62 500 IU/(kg·d)］，分 2~4 次静脉滴注。

合并肾功能不全者应根据肾功能水平调整剂量后使用，

• 行血液透析治疗者建议于透析后给药，2~3 mg/kg；

• 行腹膜透析治疗者建议于腹膜透析期间给药，2 mg/(kg·d)。

吸入治疗可作为静脉治疗的补充。

辅助雾化吸入多粘菌素 E 能否提高患者存活率在各研究中存在分歧，但可能提高患者的临床治愈率，减少机械通气时间 。

4.四环素类药物

在耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗中，四环素类药物不仅可以针对鲍曼不动杆菌产OXA-23型碳青霉烯酶，还可以通过提高药物的通透性，从而在治疗MDR-Ab中取得一定的疗效。

临床上对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物主要有多西环素和米诺环素，其中米诺环素在组织中的浓度高，对于临床治疗鲍曼不动杆菌所引起的中枢神经系统感染或肺部感染可能有很大价值。

体外培养显示四环素类抗菌药物敏感性较高。

美国食品药品监督管理局批准米诺环素针剂用于敏感 AB 感染的治疗，给药方案为 100mg，1 次/12h，静脉滴注。

若无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100 mg，1 次/12h）治疗 HAP。

5.甘氨环素类药物

替加环素属于甘氨酰四环素类抗菌药物，通过与细菌的核糖体结合，一最终达到阻断蛋白质合成而发挥抗菌活性，而其核糖体的亲和力是其他四环素类的5倍，因而对耐碳青霉烯类药物的MDR-Ab有较好的敏感性，有望成为治疗耐药鲍曼不动杆菌的主要药物。

常用给药方案为首剂 100 mg，之后 50mg/次，1 次/12h，静脉滴注。

我国共识推荐针对 XDR-Ab 或 PDR-Ab 感染，可使用替加环素联合以下 1 种使用：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗生素。

6.氨基糖苷类药物

氨基糖苷类药物是一种半合成的卡那霉素衍生物，可对多种致病菌具有较好抗菌活性。

此类药物在治疗鲍曼不动杆菌上最大的优点是对非发酵革兰阴性杆菌所产生的一些氨基糖苷类灭活酶比较稳定；同时联合β-内酰胺类药物治疗可以获得协同作用，故可联用这两类药物治疗敏感鲍曼不动杆菌感染，或在无更好方案时对耐药鲍曼不动杆菌感染进行试疗。

需注意此类药物不宜单独使用，在使用该药物期间随访肾功及监测听力情况，在治疗鲍曼不动杆菌感染的此类药物中阿米卡星较为常用。

国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星15~20 mg/(kg·d)；

国内常用 0.6 g，1 次/d，静脉滴注，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至 0.8 g/d。

用药期间应监测肾功能和尿常规，有条件的最好监测血药浓度。

联合用药

根据目前研究进展，耐碳青霉烯类药物的鲍曼不动杆菌一般同时会对多种药物(如氨基糖苷类、氟喹诺酮类)耐药，对于这类MDR-Ab或PDR-Ab临床上可用药物有限，需要联合2～3种药物治疗。

虽然报道多黏菌素与舒巴坦制剂、米诺环素、亚胺培南、头孢他啶在体外试验中有显著的协同作用，尚缺乏大样本的临床试验依据。

对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌可选包含舒巴坦制剂、多黏菌素类联合替加环素、米诺环素、氨基糖苷类药物治疗，联合治疗中，舒巴坦制剂的抗菌活性较高。

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