心因性非癫痫性发作诊断与治疗进展

心因性非癫痫性发作（PNES）是主观体验改变、不自主运动和自我控制能力下降的一种临床发作，类似癫痫发作、晕厥或其他阵发性疾病，但并非神经元过度同步化（如癫痫）或脑低灌注所引起，而是复杂神经精神功能障碍的结果。

根据美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5），心因性非癫痫性发作被归为功能性神经系统疾病（FND）；而根据国际疾病分类法-11（ICD-11）则归为分离性障碍（dissociative disorders）^[1-2]。

流行病学调查显示，心因性非癫痫性发作的患病率为（2 ~ 33）/10万^[3]，无论是发达国家还是发展中国家，癫痫门诊就诊的患者中有5% ~ 10% 为心因性非癫痫性发作，特别是三级医院，这一比例可达20% ~ 40% ^[4]。心因性非癫痫性发作好发于女性，占60% ~ 80%，而老年和智力障碍患者性别差异不明显，社会经济地位较低者更常见；高峰发病年龄为15 ~ 24岁和60岁以上，临床表现与发病年龄无明显关联性，各年龄阶段患者心理创伤暴露率均较高^[5]；儿童患者的危险因素包括学业困难（46%）、家庭不睦（42%）、人际冲突（如被欺凌，25%），青少年患者通常与生活逆境、抑郁症相关，55岁以下成年女性既往可能有性虐待史，老年患者更有可能存在健康相关创伤经历^[6]。

心因性非癫痫性发作的发病机制尚不明确，推测是由于个体经受的创伤导致心理压力超出应对能力所致。精神分析创始人弗洛伊德的潜意识冲突理论（unconscious conflict theory）认为，“本我”的许多冲动可以转化为躯体不适症状，并推测这一过程可能减少个体的焦虑并保护个体有意识的“自我”免受痛苦的影响。尽管近年来心因性非癫痫性发作的诊断与治疗已取得显著进展^[7]，但在临床实践中仍是具有挑战性的神经系统疾病之一，临床诊断率较低，病死率是普通人群的2.50倍，特别是30岁以下患者死亡风险是同龄人群的8倍^[8]，近70% 的患者接受治疗后仍无法控制发作。

本文拟对心因性非癫痫性发作的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗进展进行论述，以期提高临床识别率和治疗率，改善患者生活质量。

书籍广告

心因性非癫痫性发作前可有先兆症状[67.05%（173/258）]，特别是女性患者更为常见，约占70%，包括头痛、头晕或眩晕、心悸、呼吸困难和肢体无力，甚至出现局灶性癫痫相关特征性先兆，如腹部不适（内侧颞叶癫痫）、听觉先兆（颞叶新皮质癫痫）、视物模糊（枕叶癫痫）等^[9]。但是上述症状与体征缺乏特异性，目前，已知至少有10种临床分类方法^[10]。

2011年，Hubsch等^[11]总结52例心因性非癫痫性发作患者（145次发作）的临床特点，分为5种发作类型：

（1）原始手势活动的肌张力障碍发作，占31.6%，发作持续时间约为5分钟，常伴肌张力障碍姿势并有强烈情绪内容（愤怒、恐惧）的运动行为。

（2）保留对刺激反应能力的运动减少发作，占23.4%，发作持续时间不等，突发突止，对刺激有反应，可伴肢体或头部轻微运动。

（3）假性晕厥，占16.9%，表现为发作性、短暂性意识丧失，可伴双侧震颤、肌阵挛。

（4）过度运动延长性发作，占11.7%，发作持续时间超过5分钟，表现为躯干屈曲/伸展运动（角弓反张）或震颤，可伴感觉先兆、频繁过度通气。

（5）轴性肌张力障碍过度发作，占16.4%，发作强烈且持续时间较长，通常伴有强直、发声或过度通气。

2014年，Wadwekar等^[12]对54例患者发作特点进一步总结，并对Hubsch等的分类做出细微调整，在原有5种分类基础上增补了未分类发作，共6种类型，分别为原始手势活动的肌张力障碍发作、伴或不伴意识丧失的运动减少发作、伴或不伴过度通气的假性晕厥、伴过度通气的过度运动延长性发作、轴性肌张力障碍发作、未分类发作。

2019年，Asadi-Pooya^[13]系统综述15篇文献计636例患者，将心因性非癫痫性发作分为3种类型：（1）运动性癫痫发作，包括强直、阵挛、肌张力障碍、局灶性或全面性运动、震颤、全身僵硬或头部摆动。（2）非运动性癫痫发作或自主神经性发作，表现为反应迟钝或主观症状，可有眼睑肌阵挛发作和远端肢体轻微震颤。（3）混合性发作，包括其他形式的癫痫发作，需关注是否跌倒、意识丧失。

2021年，Garg等^[14]分别采用上述临床分类方法对248例心因性非癫痫性发作患者计498次发作进行对比，发现Hubsch等的分类可对92.57%（461/498）的发作类型进行分类，Wadweker等和Asadi-Pooya的分类则可以对所有发作类型进行分类。

心因性非癫痫性发作患者主诉症状时侧重描述自身情绪，而对发作细节的描述很少且十分模糊，发作形式多变，约有1/4患者主诉发作时间延长（数分钟或数小时）。

视频脑电图（VEEG）是明确诊断的“金标准”^[14]。脑电监测显示，过度通气和间歇性光刺激可触发发作，语言暗示、太阳穴按摩或安慰剂注射也可诱发发作^[15]，其中催眠暗示诱发发作的灵敏度为44%、特异度为95%^[16]。视频脑电图诊断心因性非癫痫性发作的原则为，至少2次脑电监测正常、每周至少2次发作、至少应用2种抗癫痫发作药物（ASM），其诊断的阳性预测值为85%^[17]。

催乳素（PRL）是特异性较高的诊断标志物，为腺垂体分泌的多肽，下丘脑功能障碍可导致血清催乳素水平升高。研究显示，全面性强直-阵挛发作（GTCS）患者血清催乳素水平升高，具有较高的诊断特异性。以发作前6小时的血清催乳素水平作为基线，发作后10 ~ 20分钟催乳素水平升高区分伴意识障碍的全面性/局灶性发作与心因性非癫痫性发作的阳性预测值> 93%（B级证据）^[18]。

新近研究显示，发作后24小时内测定血清神经炎症相关蛋白如肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、单核细胞趋化蛋白-2（MCP-2）和肿瘤坏死因子受体-1（TNFR1）表达变化有助于区分心因性非癫痫性发作与癫痫发作，前者TRAIL和ICAM-1水平升高，而后者MCP-2和TNFR1水平升高^[19]。

影像学检查可能存在脑软化灶或肿瘤等异常，但与心因性非癫痫性发作无关。fMRI研究已确定心因性非癫痫性发作的相关脑区，患者执行控制（额下回和顶叶皮质）、情绪（岛叶）和运动（中央前沟）脑区之间功能连接增强，特别是感觉运动网络、舌回、顶叶上回、壳核之间以及杏仁核与各脑区之间的功能连接更强^[20]。亦有研究显示，伴颅脑创伤的心因性非癫痫性发作患者左侧额下回和右侧小脑萎缩，左侧岛叶皮质沟回深度减少^[21]。尽管神经影像学特征不足以诊断心因性非癫痫性发作，但可为疾病的神经生物学基础研究提供依据，并构建神经网络模型的初始结构^[22]。

SPECT诊断心因性非癫痫性发作是新的研究领域，但SPECT检查费用昂贵且有放射性损伤，发作时SPECT通常无异常，近期有发作时顶叶皮质灌注减少的报道^[23]。

心因性非癫痫性发作与癫痫发作的临床特征不同，临床上应注意对这两种发作类型的鉴别，以提高心因性非癫痫性发作的诊断准确性（表 1）^[24]。

心因性非癫痫性发作的治疗可分为4个阶段，即诊断沟通，评估诱发因素、促发因素和延续因素，心理教育，个体化精神/心理治疗，其目标是减少或完全消除发作并治疗显著影响生活质量的精神疾病。

采取包括神经科、精神科和心理科在内的多学科诊疗模式（MDT）进行心理治疗，并由神经科医师从中协调，以增强患者对心理治疗和心理随访的依从性，否则患者可能因精神科或心理科参与治疗而感到被拒绝、抛弃或污名化^[25]。

研究显示，仅有50% 的功能性神经系统疾病患者愿意接受心理治疗。单纯心因性非癫痫性发作患者一经确诊应逐步停用抗癫痫发作药物，以避免停药诱发的癫痫发作；对于心因性非癫痫性发作合并癫痫发作的患者，应根据个体情况简化抗癫痫发作药物治疗方案，例如伴明显紧张、焦虑或抑郁的患者建议选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如西酞普兰，此类药物不影响多巴胺能和去甲肾上腺素能通路，且与其他药物相互作用较少，在此基础上以单药治疗为主；对于曾经历创伤性事件的患者，应侧重创伤修复治疗，如认知行为疗法（CBT）、眼动脱敏与再处理（EMDR）、催眠治疗；对于伴焦虑或抑郁的患者，建议予以SSRI、认知行为疗法^[26]。

综上所述，应首先识别心因性非癫痫性发作的临床特征；其次行脑电图检查，视频脑电图是诊断的“金标准”，如果临床发作前、发作时和发作后均无脑电图痫样放电，则支持心因性非癫痫性发作的诊断，但脑电图正常并不能排除癫痫发作，如单纯部分性发作和额叶癫痫发作的头皮脑电图也可以正常；最后，治疗目标是减少或完全消除心因性非癫痫性发作，提高患者生活质量。

引用：车向前,王刚,林国珍.心因性非癫痫性发作诊断与治疗进展[J].中国现代神经疾病杂志,2023,23(05):439-442.

师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。