维生素D营养状况评价及改善专家共识
维生素D是人类必需的一种脂溶性维生素，为开环固醇类物质。20世纪30年代初，人们发现了维生素D并确定了化合物结构。维生素D的主要作用为调节钙磷代谢，对骨骼神经肌肉系统正常功能的维持有重要作用；近年来的大量研究证实维生素D还具有骨骼外健康效应，参与组织细胞的分化、增殖和活性调节，对机体免疫功能具有调节作用。
维生素D缺乏和不足是全球公共卫生问题之一，涉及各个年龄，对儿童、孕产妇和中老年人群的影响尤为突出。为了更加科学有效地进行维生素D营养状况评价，我们对国内外关于维生素D的基础与临床研究进行全面回顾与分析，结合我国国情撰写本共识，对维生素D营养状况评价的筛查对象、筛查方法和干预方式作出了规范化建议，旨在为维生素D营养状况评价及改善提供切实可行的循证指导。.
第一部分 概述
一、维生素D营养状况判定
维生素D是一类具有环戊氢烯菲环结构的化合物，由类固醇衍生而来，溶于脂肪溶剂，对热、碱较稳定。维生素D主要在阳光照射下再经皮肤合成，也可从饮食中少量摄取，其中动物食物来源的为维生素D3，植物食物来源的为维生素D2。食物中摄入的维生素D主要在空肠、回肠与脂肪一起吸收，然后在肝脏经25羟化酶的催化合成25羟维生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］，最后在肾脏经过1α位羟化成为1，25-双羟维生素D［1，25-dihydroxyvitamin D，1，25（OH）2D］发挥生物学功能。需要注意的是，维生素D在体内还有其他40余种代谢产物，均发挥不同程度的生理功能，因此，如有维生素D缺乏，单一补充活性维生素D是不恰当的。维生素D及其代谢产物主要通过与维生素D结合蛋白结合运输到各个靶器官，与维生素D受体结合发挥其相应的生物学效应［1］。最后，被24-羟化酶进一步羟基化而灭活，分解成水溶性代谢物，最终通过胆汁和尿液排出体外［2］。25（OH）D是血液中维生素D的主要循环形式，稳定性好，是公认的评价人体维生素D营养状况的可靠指标，主要包括25（OH）D2、25（OH）D3两种形式，其中25（OH）D3是血液中维生素D的主要存在形式［3］；1，25（OH）2D是维生素D在体内的活性形式。维生素D营养状况可以分为4类：正常、不足、缺乏、中毒。2022年欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）微量营养素指南建议对所有维生素D消耗或缺乏风险的人群，进行维生素D状态测定［4］。
1. 维生素D水平正常：人体25（OH）D水平正常参考判定值见表1。
2. 维生素D不足：当人体血清（血浆）25（OH）D含量低于正常人群的参考判定值，但高于缺乏参考判定值时，可判定为维生素D不足。
3. 维生素D缺乏：当人体血清（血浆）25（OH）D含量低于缺乏的参考判定值时，可判定为维生素D缺乏。长期维生素D缺乏与儿童佝偻病、成人骨质软化症、骨质疏松症有关。
4. 维生素D中毒：人体摄入过量的维生素D，出现烦渴、多饮、多尿、肾结石或钙盐沉着等高钙血症的表现、伴有高钙尿和低甲状旁腺素血症，称为维生素D中毒，此时血清25（OH）D多>224 μg/L（560 nmol/L）。其常见原因有：短期内多次给予大剂量维生素D治疗佝偻病；或预防量过大，每日摄入维生素D过多；或大剂量维生素D数月内反复肌肉注射；或误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D等。不同年龄人群维生素D可耐受最高摄入量见表2。
二、维生素D营养状况现状
维生素D缺乏是一个世界性的问题。造成维生素D缺乏流行的主要原因是阳光直接暴露不足、膳食中缺乏维生素D。孕妇、肤色深的人群（黑人、西班牙人、皮肤黑色素增加者）、肥胖者、儿童和老年人是维生素D缺乏的高风险人群。全球约30%~60%的儿童和成年人存在维生素D缺乏和不足；欧洲国家的维生素D缺乏率为6.9%~81.8%［6］。国外一项研究发现36%的孕妇缺乏维生素D［7］。《2015—2017年中国居民营养与健康状况监测报告》显示，2016—2017年中国6~17岁儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.6%；男童血清维生素D缺乏率为15.0%，女童为22.7%；城市儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.7%，农村儿童青少年为18.5%；2015年中国≥18岁人群血清维生素D缺乏率为21.4%；男性血清维生素D缺乏率为16.1%，女性为26.8%；城市居民血清维生素D缺乏率为24.7%，农村居民为17.8%［8］。
三、维生素D缺乏或过量的健康风险
（二）维生素D过量
四、维生素D的生理作用及营养状况评估的意义
第二部分 维生素D营养状况评价办法
维生素D营养状况评价应依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，仅据临床表现的诊断准确率较低；血生化与骨骼X线的检查为诊断的可靠指标；血清25（OH）D水平为最可靠的诊断标准。
一、一般情况
1. 一般信息：年龄，性别，职业等。
2. 膳食史及疾病史：（1）膳食史：询问最近1~3个月的膳食摄入情况。如饮食是否规律，食欲如何，食物摄入情况，特别注意询问富含维生素D及相关食物的摄入频率及数量，有无过量维生素D摄入史，富含维生素D的食物及含量见表3。（2）健康状况：询问疾病史、服药史（服药史最好特别指出维生素D补充剂及含有维生素D的补充剂）及个人生活习惯。维生素D缺乏的高危因素分为疾病史（影响维生素D需求量增加、脂肪消化吸收障碍的疾病，如胃肠道慢性疾病、手术史、肝病史、厌食症等；高血磷、高血钙、高钙尿症及低甲状旁腺素血症）和孕妇或乳母（询问孕周，婴幼儿应询问年龄及喂养情况）。（3）户外活动：每天白天户外活动时间是否超过半小时。
第三部分 实施维生素D营养状况评价的人员机构及流程
一、实施筛查的人员与机构
1. 公共营养师：是维生素D营养状况评价的主要人员，咨询者可以通过这个过程获得改善健康的信息，进而达到改善健康的目的。公共营养师可以进行人体营养状况评价、管理和指导；进行膳食营养评价、管理和指导；对食品及配方进行营养评价；进行营养知识的咨询与宣教。
2. 基层医疗机构：是维生素D营养状况的主要监测机构，在日常初级医疗保障工作中建立良好的维生素D营养状况评价及管理体系，及时发现具有维生素D缺乏及中毒的人群，主动开展风险筛查，对于促进全民健康具有重要益处。同时，基层医疗机构应建立专业的维生素D相关专业知识的普及流程。
3. 体检机构：对于常规监测过程中维生素D水平不足及缺乏人群进行全面体检及建议其至专科就诊非常重要。
4. 维生素D营养缺乏人群可能就诊的相关科室：维生素D缺乏及过量患者不仅会出现在骨科，还可能会出现在老年科，儿保科及体检中心等，对于高危人群，如孕妇、儿童及老人等应开展相应评估，如有异常建议其到专科就诊。
二、维生素D营养状况人群筛查的实施流程
在普通人群中因地制宜地进行维生素D营养状况评估，根据风险及合并危险因素的情况进行分层干预。具体参考值见表1，流程见图1。
第四部分 维生素D营养状况改善
一、维生素D营养状况改善的目的
对维生素D营养缺乏或过量人群进行评价及干预的目的是预防和延缓维生素D相关营养疾病的发生。
二、维生素D营养状况改善的内容
（一）维生素D水平正常或不足人群，预防维生素D缺乏
1. 保证日光照射，人体所需维生素D约90%由皮肤内合成，每天接受日光照射（包括漫射）约30 min即可满足人体维生素D的需求。
2. 膳食摄入，保证富含维生素D食物摄入，非强化食品中天然维生素D主要来源于动物性食品，如高脂海鱼、动物肝脏、蛋黄等，强化食品如配方奶粉、维生素A/D强化牛奶等。
3. 维生素D制剂，针对一些特殊人群，如婴儿、孕妇、乳母及老年人，应据情况予以维生素D制剂补充约400~800 U/d。
（二）维生素D缺乏性佝偻病者予以维生素D治疗
1. 增加户外活动和日光照射平均户外活动1~2 h/d，夏秋季节多晒太阳，主动增加日光照射。
2. 膳食调整保证富含维生素D食物摄入，适当添加补充含钙丰富食物，如奶及奶制品、豆制品、海产品等或钙强化食品。
3. 维生素D制剂补充治疗可口服或肌肉注射，多以口服为主，可予以每日疗法或大剂量冲击疗法，维生素D 2 000 U/d为最小治疗剂量，疗程至少3个月，治疗3个月后评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗。存在影响胃肠道吸收维生素D情况时，可予以肌肉注射维生素D制剂15~30万U/次，并根据需要结合口服维生素D制剂治疗，用药2个月左右后随访监测，肌肉注射用药也可根据需要重复使用。若随访症状、体征无改善应考虑其他病因引起的佝偻病，做进一步检查或转诊。所有疗法均需后续持续补充预防剂量的维生素D。
4. 保证充足的钙的营养在维生素D缺乏的治疗期间非常重要，钙的补充以从食物中获取最好，必要时可补充钙剂。需要注意的是钙剂补充并不能替代维生素D的补充。
5. 2022年ESPEN微量营养素指南建议对于反复缺乏维生素D的患者，应连续服用维生素D 2个月，剂量为每日4 000~5 000 U（100~125 μg），使血液中的25（OH）D水平达到40~60 μg/L，还可能需要更多的剂量。缺乏的严重程度和治疗所需的剂量将决定血液测定的频率，以保证疗效和安全性。
（三）维生素D中毒的预防及治疗
避免长期、大剂量使用维生素D制剂，如采取大剂量冲击疗法，需注意监测血清25（OH）D水平防止出现维生素D中毒。中毒者应立即停服维生素D制剂，转诊至内分泌专科进一步处理。
（四）膳食维生素D推荐摄入量
维生素D的推荐摄入量详见表4。脂肪含量高的海鱼、蛋黄、动物肝脏和奶油中维生素D含量相对较多，奶和瘦肉中含量较少，强化维生素D食品中含量差异较大。常见食物中维生素D含量见表3。
三、维生素D缺乏或过量人群的随访管理
1. 建立健康档案，登记个人信息：以社区卫生服务中心或定点医疗服务单位为依托，建立人群健康档案，完善个人信息的登记，形成连续的、可追踪风险管理模式。
2. 定期随访：每3~6个月进行面对面或电话访谈，了解人群目前的饮食、运动情况，提醒正在接受临床干预的高危人群定期完成干预效果评估并及时记录相关数据，并与建档数据及上一次评估数据进行比较，及时掌握动态变化。
3. 监测转归：所有高危人群每年至少进行1次检测；所有接受干预的高危人群，应根据前述的干预效果评估要求进行临床转归的监测。
第五部分 总结与展望
维生素D在所有的脊椎动物包括人类中的主要生理功能是维持血清钙和磷的浓度在正常范围内，近年来的大量研究证实维生素D还具有骨骼外健康效应，参与组织细胞的分化、增殖和活性调节，对机体免疫功能具有调节作用。针对维生素D的营养现状、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面进行指导，对促进维生素D营养健康至关重要。
本专家共识为人群提供了一个经济效益高、可操作性强的维生素D营养状况筛查及管理模式，通过筛查-干预-评估环节的循环往复，能更好地实现维生素D水平预防或过量预防关口前移的目标。
引用：中国营养学会健康管理分会. 维生素D营养状况评价及改善专家共识[J]. 中华健康管理学杂志, 2023, 17(4): 245-252.
《药物和医疗器械临床试验300问及案例分析》第2版