睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)

引用: 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案) [J] . 中华结核和呼吸杂志,2017,40 (9): 667-677.

睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等^[1,2,3]。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南^[4,5,6]和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。

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第一部分　睡眠呼吸疾病无创通气治疗总论

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三、无创通气的临床路径

(一)基本路径

睡眠呼吸疾病的诊断及无创通气治疗需要严格遵照临床路径进行。

1．第1步：

首先根据临床表现、查体发现和常规实验室检查初步进行睡眠呼吸疾病的疾病分类，如OSAS、OHS和其他睡眠呼吸疾病，判断是否存在合并症、类型及严重程度。

2．第2步：

根据初步疾病分类进行整夜睡眠呼吸监测，拟诊睡眠低通气疾病或存在高CO₂可能者，需要在睡眠呼吸监测同时进行睡眠期CO₂监测，包括血气分析，经皮或呼气末CO₂监测，为获得连续数据，推荐使用经皮和呼气末监测方法。

3．第3步：

确定为睡眠呼吸暂停综合征，要进一步区分阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停或混合性睡眠呼吸暂停。确定睡眠低通气疾病或睡眠低氧疾病，确定其严重程度并进行病因分析，进一步明确诊断分型。

4．第4步：

根据睡眠疾病的具体诊断、疾病分型和严重程度进行无创通气治疗的压力滴定。滴定前需要明确呼吸机类型和治疗模式，滴定应在PSG监测下进行，还需明确是否需同步CO₂水平监测(经皮或呼气末CO₂水平监测)。睡眠呼吸暂停患者主要监测指标为AHI、最低和平均血氧饱和度，重度睡眠呼吸暂停患者和睡眠低通气患者需要根据患者CO₂水平进行压力滴定。重度低氧患者在充分压力支持下依然不能消除低氧血症者需要酌情给予氧疗，以保持血氧饱和度达到90%为度，需注意避免因过度氧疗引起CO₂潴留。

5．第5步：

压力滴定后需要拟定NPPV治疗处方，应包括呼吸机类型、通气模式、CPAP或BPAP治疗压力水平(IPAP/EPAP)、是否需要备用频率、备用频率具体数值、适合的连接面罩、是否给氧以及给氧浓度等指标。

6．第6步：

患者接受根据处方参数进行无创通气治疗后的1周内需进行疗效随访，并及时解决患者治疗中存在的问题。

图1显示OSAHS患者NPPV治疗路径。其他睡眠呼吸疾病异质性大，建议参照上述路径，实施个体化策略。

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四、无创通气治疗中常见问题及对策

NPPV治疗必须在专业医务人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用^[6]：

(1)X线胸片或胸部CT发现肺大疱；

(2)气胸或纵隔气肿；

(3)血压明显降低(血压<90/60 mmHg)；

(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；

(5)脑脊液漏，颅脑外伤或颅内积气；

(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；

(7)青光眼等。

NPPV的长期治疗尚无严重不良反应，常见问题包括鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、幽闭恐惧感、机器噪音、觉醒反应及张口呼吸等，相应的处理措施详见表1^[6,28,29]。

第二部分　常见睡眠呼吸疾病的NPPV治疗推荐意见

一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

1．临床获益：

CPAP治疗可消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量，降低相关合并症发生率和病死率^{[6,28,30,31,32,33]}。

2．适应证：

(1)中、重度OSAHS(AHI≥15次/h)；

(2)轻度OSAHS(5次/h≤AHI<15次/h)但临床症状明显(如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；

(3)OSAHS患者围手术期治疗^[34,35,36]；

(4)经过手术或其他治疗[如悬雍垂颚扁桃体成形(UPPP)手术、口腔矫治器等]后仍存在的OSAHS；(5)OSAHS合并慢阻肺者，即"重叠综合征" ^[36,37]。

3．呼吸机工作模式选择：

(1)CPAP首选，包括合并心功能不全者。

(2)APAP适用于CPAP不耐受者。体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者等。

(3)BPAP适用于治疗压力超过15 cmH₂O，或不能接受或不适应CPAP者及合并慢阻肺或肥胖低通气综合征的患者。

4．压力滴定^[38]：

NPPV初始治疗需行压力滴定，即确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。理想的治疗压力应满足下列条件：(1)消除不同睡眠期和各种体位的呼吸暂停及低通气事件，达到AHI<5次/h；(2)消除鼾声及气流受限；(3)消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；(4)消除低血氧事件，维持夜间SaO₂>90%。压力滴定一般在紧接前一天的PSG诊断后进行。

传统压力滴定，可选用CPAP或BPAP进行，手动调节气流压力，经反复调压以准确获得最低的有效治疗压力，此法虽复杂但相对可靠。

分段压力滴定，即同一夜先进行PSG诊断分析，后实施压力滴定，分段滴定常规采取CPAP模式。分段方案实施的前提条件是：(1)PSG监测至少2 h，且AHI≥40次/h；(2)滴定时间>3 h；(3)滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG确诊有明显睡眠相关呼吸紊乱，但不能满足以上第(2)、(3)标准，应再次行整夜压力滴定。此外，存在明显睡眠呼吸障碍临床表现急需得到治疗的患者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分段方案为有效的应急措施之一。若滴定压力已达到15 cmH₂O仍不能消除阻塞性呼吸事件，考虑更换为BPAP模式，但为获取BPAP理想压力值，需再次进行整夜压力滴定。

APAP压力滴定推荐应用于无合并症的中重度OSAHS患者，而不推荐用于分段压力滴定及有合并心肺疾病者的压力滴定^[28,39]。自动压力滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。临床症状或患者体验不满意，需重新进行睡眠实验室压力滴定。

5．辅助治疗策略：

(1)氧疗：大多数OSAHS患者在接受NPPV治疗时无需氧疗。但在CPAP治疗的最初阶段，可能会出现SaO₂波动，尤其是在REM睡眠期，甚至低于平均水平(90%)。若最初的CPAP治疗消除所有呼吸事件后，SaO₂仍有较大幅度的降低，甚至致命性低氧血症，要辅以氧疗。对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSAHS患者，首先需给予有效的治疗模式如BPAP，解决患者上气道塌陷，消除呼吸暂停事件，可在此基础上适当辅以氧疗。需要强调的是，氧疗期间应注意监测PaCO₂的变化。

(2)药物：经NPPV治疗后残余嗜睡的患者，除外由于依从性差以及合并其他睡眠疾病，如发作性睡病、周期性肢体运动障碍等因素，可服用改善嗜睡症状的药物如莫达非尼(modafinil)或阿莫达非尼(amodafinil)^[40,41,42]。

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二、中枢性睡眠呼吸暂停综合征

1．临床获益：

中枢性睡眠呼吸暂停可分为高碳酸血症型和非高碳酸血症型。NPPV治疗可降低CSA事件，改善夜间低氧血症，增加左心室射血分数，减少瓣膜反流，纠正通气血流比失衡，增加肺泡气－动脉氧分压差，降低夜间和日间的交感神经活性，提高生活质量^[43]。

2．呼吸机模式选择：

(1)CPAP：CHF合并CSA、终末期肾功能不全患者在透析和夜间透析过程中及原发性CSAS; (2) BPAP(S/ST)：CHF合并CSA、治疗后中枢性睡眠呼吸暂停及其他类型CSA; (3) ASV：治疗后中枢性睡眠呼吸暂停及其他类型CSA。

3．高碳酸型CSA：

适应证：(1)临床诊断为高碳酸型CSA或已经诊断先天性中枢性低通气综合征；(2)已经进行了所有其他适宜治疗；(3)清醒PaCO₂>45 mmHg；(4)NREM或REM睡眠时的低通气(SpO₂持续降低，如SpO₂<88%持续5 min或TcCO₂/PETCO₂峰值≥ 8 mmHg高于清醒时的静息值，或PaCO₂峰值>50 mmHg持续时间超过总睡眠时间的50%)；(5)存在睡眠呼吸疾病相关症状、存在继发于低氧血症的肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症等；(6)PSG显示中枢性事件，并合并CO₂增高。

压力滴定：推荐在PSG监测下进行，并同步监测CO₂变化：(1)单纯夜间通气不足时推荐使用BPAP呼吸机；(2)由于缺少呼吸努力，需设置足够的吸气时间，以防止无效定时呼吸。在正常肺功能和肺动力学情况下，应以I/E比例接近1∶2作为起始点；(3)滴定测量IPAP和EPAP的差值，并结合选择的备用频率以满足治疗低通气的需求；(4)设定备用频率，让患者舒适的同时在足够时间内保证充足的通气压力；(5)氧疗：仅用于由结构性肺病引起的低氧血症，或单纯NPPV不能改善的严重低氧血症。注意避免氧疗导致的高碳酸血症加重。

4．非高碳酸型CSA：

适应证：主要用于慢性充血性心力衰竭合并CSA：(1)应用超声心动图等评估心力衰竭程度，同时应监测动脉血气记录PaCO₂；(2)对合并CSA的心力衰竭患者，一线治疗策略为最优化的心力衰竭治疗方案；(3)符合CSA的诊断，包括睡眠呼吸障碍症状(如频繁觉醒、打鼾、窒息、憋醒、觉醒口干、觉醒呼吸困难或被发现的呼吸暂停)，或睡眠质量受损的症状(如日间嗜睡、觉醒时头痛或意识不清、疲劳、认知受损、短时记忆受损、易激惹、焦虑或抑郁)；(4)PSG睡眠监测显示CSA或CSR，虽然CSA的应用标准尚未完全明确，但心力衰竭患者(LVEF<45%)在全夜诊断性睡眠呼吸监测下的AHI>15次/h，同时至少50%为中枢性，应考虑治疗^[44]；(5)初始CPAP(伴或不伴吸氧)治疗一段时间后不能充分改善症状、CSA或LVEF，或患者不能适应CPAP治疗时可考虑伺服通气；(6)当患者用CPAP治疗一段时间内持续出现CSA，且吸氧无效时应考虑应用ASV治疗。但需注意LVEF<45%的患者非ASV获益人群^[45]。

压力滴定：(1)治疗前应首先进行CPAP滴定(伴或不伴吸氧)，必要时应用ASV滴定；(2)在CSR－CSA合并心力衰竭的患者需要逐渐升高CPAP压力水平以达到10～12 cmH₂O，而不仅仅是单夜滴定达到简单的消除中枢性事件的目的^[44]；(3)伴有低碳酸血症者不推荐使用BPAP，因为压力支持会使PaCO₂产生更大的波动，进一步导致通气反应紊乱。

5．辅助治疗策略^[46]：

(1)对于CHF相关CSA，推荐有指征应用氧疗。

(2)对于原发性CSAS，可选择应用乙酰唑胺，尽管证据尚不充分；

(3)对于原发性CSAS，若没有潜在的呼吸抑制因素，可选择使用唑吡坦(Zopidem)和三唑仑片(Triazolam)；

(4)终末期肾功能不全患者在清醒时透析和夜间透析过程中还可选择应用氧疗和碳酸氢盐缓冲液。

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小结与展望

综上所述，NPPV在睡眠呼吸疾病治疗领域的应用逐渐在前进中拓展，关于适应证，应用规范和随访等诸多方面均有待于进一步完善，建议临床工作者在应用此共识的同时，总结和积累经验，将共识不断丰富和完善。

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