内镜室医院感染管理制度

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一、管理要求

1.内镜室的清洗消毒人员上岗前必须经过培训，掌握内镜清洗消毒或灭菌操作技术、使用中消毒剂的监测技术、职业防护技术等，严格遵守各项规章制度。

2.医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。

3.护理部、感染预防控制科、设备科及总务科，应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心的管理履行以下职责：

护理部：根据工作量合理配置内镜诊疗中心的工作人员；落实岗位培训制度。将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳人内镜诊疗中心人员的继续教育计划。

感染预防控制科：对内镜诊疗中心清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期检查与评价；发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心和相关部门进行调查分析，提出改进措施。

设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责内镜诊疗中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

总务科：保障内镜诊疗中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

二、卫生保洁措施

1.保持室内整洁，每日诊疗工作结束，对室内环境进行清洁和消毒。

2.清洗消毒室应有良好的通风设施，保持室内空气流通。

3.每日清洗消毒工作结朿，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗、消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。

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三、消毒隔离

1.内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则：凡进入人体无菌组织、器官腔隙及穿破黏膜的内镜及附件必须灭菌。进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜应高水平消毒。

2.清洗消毒室的耗材如清洗用水、清洗剂、消毒剂和灭菌剂符合国家相关标准，使用时严格遵循产品的使用说明书。

3.使用后的内镜应按照预处理—测漏—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥的流程进行，每一项操作应符合要求。

4.使用内镜清洗消毒机前应先执行预处理、测漏、酶洗和漂洗的流程。

5.每日诊疗工作开始前应对当日拟使用的内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后方可用于患者诊疗；诊疗工作结束后，应将清洗消毒的内镜彻底干燥后储存。

6.每日诊疗结束注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲洗干净，干燥备用。注水瓶内用无菌水，每天更换。

7.吸引器瓶、吸引管用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，刷洗干净，干燥备用。

8.医务人员做好个人防护：内镜诊疗室应穿工作服、戴圆帽、外科口罩、手套，必要时戴护目镜；清洗消毒室应穿工作服、戴圆帽、口罩、穿防水衣、戴手套、戴护目镜或面罩、换专用鞋。

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四、监测与记录

1.内镜清洗质量监测

（1）应采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查。内镜及其附件的表面应清洁、无污渍。清洗质量不合格的应重新处理。

（2）可采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等方法，定期监测内镜的清洗效果。

2.使用中的消毒剂或灭菌剂监测

（1）浓度监测：应遵循产品使用说明书进行浓度监测。产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。

（2）染菌量监测：每季度应监测1次。

3.内镜消毒质量监测

（1）消毒内镜应每季度进行生物学监测。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。监测合格标准：菌落总数<20CFU/件。

（2）当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。

（3）内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。

4.每季度应对医务人员手消毒效果、诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测。

5.记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。

6.质量控制过程的记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应>6个月，其他监测资料的保存期应>3年。

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