如何区分4种类型的肺曲霉菌病影像学表现？

肺曲霉病感染并不罕见，特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。

CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感，在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。

自信的诊断很困难，它基于细胞学和组织学。

肺曲霉病是一种真菌感染，大部分时间由烟曲霉（Spergillus Fumigatus）引起，烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌，其产生的气传袍子，可被吸人呼吸道末端，引起曲霉致敏相关的疾病，例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchop-ulmonary aspergillosis, ABPA)等疾病。

当我们谈论曲霉菌病时，我们指的是一系列放射学和临床表现，这些表现直接取决于患者的免疫状态和生物体的毒力。

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我们可以区分4种类型的肺曲霉病。

1、曲霉菌（腐生性曲霉病）。

2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。

3、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病。

4、侵袭性曲霉菌病（可分为气道侵袭性和血管侵袭性）。

曲霉菌

免疫活性宿主中的曲霉菌感染。

最常见的根本原因：结核病，结节病，肺气肿，支气管扩张，肺尘埃沉着病，纤维化肺病，肿瘤，肺梗塞，支气管囊肿，肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。

单个或多个，它主要发生在上叶。

曲霉菌的临床表现是咯血。

胸部X光片和CT扫描显示（图：1,2,3,4,5,6,7）：

1、肺部空腔，包含坚实的圆形物质，通过空气边缘与墙壁分开。此功能称为“空气新月”标志。

2、另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。

3、这种真菌球可能是移动的。

图1：腐生性曲霉菌。肺窗的仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块。

图2：腐生性曲霉菌。图1患者的俯卧MDCT扫描，肺窗显示重力依赖性腔内肿块。

图3：轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关，周围有磨玻璃样改变。

图4：轴位CT显示右下叶的团块，中央区域为空洞，考虑诊断为曲霉菌，术后诊断为肺癌。

图5：矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。

图6：胸片显示右上叶阴影，被空气新月包围：腔内的真菌球。

图7：轴向和冠状CT扫描显示空腔内的真菌球，与支气管扩张和多发小叶中央结节相关。

过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）

由于在段和亚段支气管内沉积免疫复合物和炎性细胞，在肺实质中存在短暂的密集的粘液，菌丝和嗜酸性粒细胞。

ABPA代表对曲霉菌的超敏反应，几乎全部发生在长期支气管哮喘患者中，偶尔也是囊性纤维化的并发症。

临床上：喘息，咳嗽和发烧。

通常发现嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高，它们可以提示诊断。

初始放射学表现：

1、暂时肺部阴影（肺泡中免疫复合物和炎症细胞的沉积）。

2、支气管发生不可逆转的损伤，伴有扩张，壁增厚和粘液堵塞。

3、CT表现：管状或囊状手指区域支气管分布增加不透明度，表示支气管扩张内粘液堵塞，主要累及上叶（图8、9）。

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诊断由以下标准组成：

1、偶发性哮喘急性发作。

2、短暂或固定的肺部浸润。

3、中央支气管扩张。

4、外周血嗜酸性粒细胞增多症。

5、血清IgE水平升高。

6、阳性曲霉菌沉淀素。

图8：胸部X线片显示由于ABPA中的支气管粘液堵塞导致左下叶中的管状阴影。

图9：高分辨率CT显示由于支气管扩张伴粘液嵌塞，导致的下叶中的支气管周围增厚和明显的结节影。

慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）或半侵袭性曲霉菌病

局部和更惰性的侵袭性肺曲霉菌病。

患有慢性疾病的患者，使他们易于感染。

组织学上：组织坏死和肉芽肿性炎症的存在，类似于结核病复发中所见。

临床上：慢性咳嗽或咯血。

放射学（图10、11、12）：

1、长期肺部阴影。

2、在一个或两个上叶中具有渐进空化的结节。

3、非特异性，最常见的是模仿分枝杆菌感染。

4、病变更外周，伴有胸膜增厚，可能形成支气管胸膜瘘。

图10：胸部X线片显示右上叶的气囊实变区域。

图11：慢性坏死性肺曲霉菌病。轴向CT显示实变和结节的局灶区域被磨玻璃改变的光环包围。

图12：慢性坏死性肺曲霉菌病。MDCT扫描显示病变的演变，其大小增加并显示出中心空洞的区域。

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）

死亡率：高达85％。

发生于严重免疫功能低下的患者，尤其是因血液系统恶性肿瘤，化疗或免疫抑制治疗引起的中性粒细胞减少症患者。

根据传播途径，我们可以辨别出两种侵入性曲霉病：

1、血管侵袭。

2、气道侵入性。

甚至可以在同一患者中共存。然而，这仅仅是组织学和病因学上的区别，因为在临床实践中，这与治疗无关。

血管侵袭性曲霉菌病

组织学特征是真菌菌丝侵入中小型血管。这导致血栓形成和血管闭塞，随之发生组织坏死和全身性扩散。

CT扫描显示：（早期IPA）小结节和/或小的胸膜，楔形改变，周围有磨玻璃光晕（晕征）。晕征代表肺泡出血。

随着疾病的进展，结节可能会出现空洞，坏死的薄壁组织会从邻近的肺部分离，形成类似于曲霉菌中所见的空气新月形。

在正确的临床环境中，由磨玻璃晕环绕的结节或实变，进展为空洞或空气新月征，形成被认为是典型的血管侵袭性曲霉菌病。

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气道侵袭性曲霉菌病

14％-34％的侵袭性曲霉病病例（图13）。

包括支气管炎和细支气管炎，支气管肺炎和大叶性肺炎，没有血管侵犯的证据。

在所涉及的气道周围，通常存在可变大小的出血区和/或组织性肺炎。

在大多数情况下，气道侵袭性曲霉菌病的影像学表现如下：

1、斑片状支气管周围实变。

2、小叶中心结节。

3、树芽征区域。

这些特征是非特异性的，与由其他微生物引起的支气管肺炎无法区分。

这种罕见的表现几乎完全影响肺移植受者和艾滋病患者。

患者会出现咳嗽，呼吸困难和咯血，但也可能无症状。

CT扫描通常是正常的；有时，非特异性气管壁增厚是唯一明显的发现。

支气管镜检查和痰的真菌培养成比例确定。

图13：宫颈癌化疗后子，严重中性粒细胞减少症患者的侵袭性肺曲霉病。MDCT扫描显示双侧多个不明确的结节，伴有外周磨玻璃改变，中叶外侧段的实变区域，也被磨玻璃改变区域包围。

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