重症患者急性皮肤衰竭评估工具的研究进展
重症患者急性皮肤衰竭评估工具的研究进展
皮肤是人体最大的组织器官，全身皮肤面积可达2 m2，主要由表皮层、真皮层以及皮下组织构成，是人体抵御外界环境的第一道防线[1]。急性皮肤衰竭（acute skin failure，ASF）通常被认为与其他器官或系统严重功能障碍或衰竭伴随的由低灌注导致的皮肤及下层组织坏死，但目前尚未有明确的定义及客观的诊断标准[2]。ASF通常与脓毒症休克等危重疾病同时发生，通常在几天甚至几小时内出现皮肤深部组织破坏，表现为全身多处的梨形、蝴蝶形、红色或黄黑色马蹄形溃疡、皮肤花斑，也可出现手指或脚趾坏疽、水泡等临床表现[2，3，4]。因此，准确评估重症患者ASF对患者预后十分重要。本文针对急性皮肤衰竭的评估指标、技术及评估指标和技术的比较等方面进行总结，以期为开发ASF评估工具和制订护理措施提供参考。
一、ASF的评估指标
1．毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）：
从撤出压迫后到毛细血管重新充盈所需要的时间。检查者对患者手指或脚趾远节指骨腹面施加手动压力（甲床变白），保持10 s后释放，监测皮肤颜色恢复至原有颜色所需的时间，通常<3 s[5]。CRT于20世纪30年代被提出，主要用于评价周围血管性疾病。之后，该指标被用作评定休克等级和创伤严重程度[6]。在危重症患者中，CRT能够准确反映全身微循环的灌注情况[7]。国内外研究显示，CRT是监测皮肤微循环最常用的指标，且操作便捷[8]。危重症患者多伴有ASF发生，严重ASF会导致外周血容量下降，引起皮肤血流量下降，导致CRT延长。CRT有助于识别ASF，对危重患者血流动力学监测具有重要意义。然而，CRT的有效性可能受多种因素（如环境、年龄、皮肤颜色）影响，此外，不同评定者对CRT的有效性也会产生一定影响[9]。
2．皮肤灌注压（skin perfusion pressure，SPP）：
是一种测量肢体皮下1.5～2.0 mm微循环的无创性方法，通常采用激光多普勒技术测量，利用激光多普勒血流计、压力调节器等仪器对患者的微循环情况进行评估[10]。SPP值可以客观反映组织微循环状态，健康成年人的正常值为50～100 mmHg；30～50 mmHg表明动脉流入出现问题，可能导致缺血性症状和伤口愈合受损情况；当低于25～30 mmHg时，直接导致局部皮肤和皮下组织缺血坏死，即皮肤衰竭[2，11]。除了诊断外周动脉疾病外，SPP是评价皮肤、皮下组织微循环状态的量化指标，已被证实可有效反映皮肤灌注情况[12，13]。早期测量SPP可以帮助护士对危重患者血液灌注量进行监测，并及时发现皮肤低灌注情况。然而，SPP测量仍缺乏预测ASF的最佳截断值。未来可开展SPP评估ASF的研究，以寻求最佳截断值。
3．乳酸：
是反映组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标，也是反映氧代动力学异常的重要指标。研究显示，发生ASF时，由于皮肤低灌注而引起汗腺的结构与功能异常，加之肾脏因血液灌注不足而导致排泄减少，导致机体产生大量乳酸，危重症患者的动脉血乳酸水平增高，ASF发生率也随之增高[14，15]。有研究指出，动脉血乳酸水平与ASF症状数量呈正相关[14]。乳酸不仅与ASF的发生紧密相关，同时也是反映危重患者的疾病进展的重要指标[16]。目前，对于乳酸与ASF相关性的研究仍然较少，将来仍需要开展大规模多中心的临床研究以提高医护人员对ASF的重视程度。
4．皮肤花斑评分：
皮肤衰竭患者常伴随皮肤湿冷、花斑等改变。皮肤花斑在重症患者中较为常见，由微血管的异质收缩引起，常发生于膝关节周围，是评估患者皮肤灌注的重要指标[17，18，19]。Ait-Oufella等[18]研制了皮肤花斑评分工具，根据皮肤花斑的程度和面积进行分期，得分0～5分，其中，未出现花斑计0分，位于膝盖中央的花斑区域（硬币大小）计1分，不超过膝关节上缘的花斑区域计2分，不超过大腿中部的花斑区域计3分，不超过腹股沟的花斑区域计4分，超过腹股沟的花斑区域计5分。0～2分为早期花斑，多局限于膝关节，此期进行液体复苏，可早期改善皮肤低灌注情况；3～5分的皮肤花斑可以较好地反映重症患者的脏器功能障碍程度。然而，此评分对深色皮肤、腿部截肢或瘢痕的患者不适用。
5．外周灌注指数（peripheral perfusion index，PPI）：
是一项评价患者末梢循环状况的无创性方法，常采用脉搏血氧饱和仪测量患者的手指末端甲床部位[20]。20世纪60年代，PPI已被用于评估危重患者外周灌注不足的情况[21]。PPI正常范围为0～10，数值越大表明外周灌注越好。有学者发现，PPI≤1.4提示组织灌注不足，患者发生ASF的风险性增高[15]。He等[22]推荐采用PPI监测患者的组织灌注情况。研究表明，PPI对早期识别患者重要器官的低灌注的作用较大，有助于休克患者的诊断和治疗[23，24]。然而，PPI具有个体差异性，测量部位和灌注状态均会对PPI产生影响。因此，医护人员应对每例重症患者建立基线值，提高对ASF的关注度。
二、ASF的评估技术
1．激光多普勒：
临床实践中，可以采用激光多普勒血流法（laser Doppler flowmetry，LDF）、激光散斑对比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）等方法实时监测患者皮肤微血管血流灌注情况[25]。LDF在20世纪70年代被提出，用于监测小体积组织的微血管血流灌注情况。2007年，跨大西洋合作组织将LDF用于皮温、血液灌注量的测量[26]。LSCI在20世纪90年代中期发展起来，是相干单色辐射和散射介质之间相互作用产生的斑点现象[26]。作为一种非接触方法，LSCI可以呈现皮肤低灌注区域的二维图像，减少了测量的空间变异性[26]。LDF和LSCI对ASF的评估有重要的参考价值。此外，激光多普勒技术也被广泛应用于压力性损伤患者皮肤深部组织的风险识别及预后评估，但对于与ASF的鉴别诊断尚未明确[27]。
2．超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）：
是一种新型超声技术，具有高帧率、高分辨率、高敏感度和减少运动伪影的优点，可能是目前评估皮肤和皮下组织灌注情况的最佳方式[28]。SMI是测量区域多普勒信号像素与总像素之比，描述了微血管面积层比例，可以定量评估微循环，数值的大小代表了皮肤缺血的程度。Kumakura等[29]研究表明，SMI是评估皮肤（尤其足趾区域）血流灌注情况的最佳方式。皮肤溃疡是ASF的主要临床表现之一，SMI对ASF皮肤溃疡评估具有重要参考价值，并且可以评估溃疡皮肤的微循环，即通过SMI可以监测皮肤溃疡的治疗效果，并可以预测伤口的愈合[30]。传统超声技术主要用于压力性损伤及水肿程度的预测，当出现不连续的筋膜线或低回声不均匀区域，说明出现了皮肤深部组织的损伤[31]。SMI扩大了血液流动的可见范围，并将极低速血流可视化[32]。虽然SMI能够以一种简单、快速、无痛的方式定量评估足部微循环情况，但未发现采用SMI对ASF和压力性损伤进行鉴别的相关研究，且SMI的临界值未得到验证。
3．高光谱成像（hyperspectral imaging，HSI）：
将成像光谱仪和各种探测器相结合，以获取所测量物体的影像信息及光谱信息，根据皮肤反射光的数量和波长模式变化以量化皮肤微循环指数，为监测ASF提供了可靠的技术手段[33]。同时，在压力性损伤检测方面也具有重要的应用价值。刘旭亮[34]的研究显示，皮肤在425～525 nm波段内的反射率较高。Hariri等[35]研究表明，通过HSI可实现皮肤氧合和灌注的可视化。由于皮肤受交感神经、新陈代谢、体温、血液等影响，且个体间以及个体不同部位间存在差异性，采用HSI评估ASF有待于进一步研究[36]。
4．红外热成像：
是一种通过接收人体发出的红外热辐射信号，将其转换成可供人类视觉分辨的图像和图形的技术。Lin等[37]研究发现，异常热像图可预测老年患者骶尾部压力性损伤的形成。通过热像图的预测价值，对压力性损伤的预防具有重要意义。随后，有研究发现，可以通过热成像技术对皮肤浅层组织的光学和热学参数进行测量，能够实现对ASF皮肤溃疡的检测[38]。红外热成像技术也可以通过测量皮肤温度实现ASF的评估[39]。然而，由于生物组织对热像仪的吸收和散射特征，使其在活体组织中所能探测到的深度受到限制，因此目前主要应用于浅表组织。此技术需配合其他成像手段（如超声）以了解更深层次的组织损伤。
三、ASF评估指标和技术的比较
1．基本情况比较：
在国外，ASF研究起步较早，对其评价指标的探讨也较为成熟。SPP、CRT、PPI、乳酸、皮肤花斑评分、SMI均可被定量测量，而HSI、LDF、LSCI和红外热成像技术无法定量测量。检查方式方面，除乳酸测量为有创操作外，其余均为无创操作。从评定内容看，SPP评估微血管的功能；CRT为毛细血管受压后的恢复时间；PPI是对手指末端甲床的检测；皮肤花斑评分侧重膝盖周围皮肤的评估；乳酸主要反映皮肤的氧代动力学；SMI侧重足部血流灌注的评估，并可实现极低速血流的可视化；LDF侧重皮肤血流的动态监测；LSCI侧重皮肤灌注的二维图像；HSI通过皮肤反射光的程度和波长的变化来反映微循环指数；红外热成像技术侧重于皮肤浅层伤口的评估。
2．应用情况比较：
ASF的评估指标开发时间较早，使用简便，被广泛应用于评估重症患者的皮肤溃疡和花斑、肢体严重缺血等方面，其中，乳酸被广泛应用于各类危重症患者微循环的评估，CRT是评估微循环灌注最常用的指标；SPP则因无创性、可重复性且不受钙化影响等优势被广泛应用严重肢体缺血患者的评估，但测量的全面性和稳定性仍有待进一步研究；皮肤花斑评分已被广泛用于评估危重患者皮肤花斑情况，但因评估部位的特殊性和差异性，临床应用具有局限性；SMI常用于评估患者足部的血流灌注情况；HSI是近年来被广泛应用于皮肤领域的检测；红外热成像技术应用受皮肤浅层伤口的影响，对深层皮肤的应用需结合其他影像方法；PPI主要通过检测患者手部血氧饱和度以反映患者的微循环灌注情况。
3．不足与启示：
当前国内ASF评估工具尚存在不足之处。（1）CRT虽然作为目前国内最常用的微循环评估指标，但仍然缺乏规范的标准化流程。（2）国外成熟的ASF评估工具尚未在不同地区或文化中进行广泛验证和应用，未来可在我国患者中进行验证。（3）未来研究应开发针对性的ASF预测模型以提高重症患者ASF预测的准确性。（4）由于部分评估工具无法进行定量评估，且部分测量结果受个体主观性的影响，提示未来研究应加强评估人员规范化培训，提高专业性和客观性以确保评估结果的准确性。
综上所述，ASF是危重症患者普遍存在的一种皮肤受损状态，严重影响患者的预后。本文针对急性皮肤衰竭的评估指标、技术、评估指标和技术比较等方面进行总结，以期为开发急性皮肤衰竭评估工具和制订护理措施提供参考。
引用：张建，刘庆伟，薛雪，等.重症患者急性皮肤衰竭评估工具的研究进展[J].中华现代护理杂志，2024，30（2）：267-270.
点击阅读原文，进入实用书籍专辑，用完记得收藏哦，下次更方便。