重症监护室中热相关疾病和损伤的管理

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重症监护室中热相关疾病和损伤的管理

病理生理学

热相关疾病的病理生理学以身体在热增加过多的情况下调节热量损失的能力为中心。如果代偿机制（例如体温调节、皮肤血流量增加）不堪重负，则细胞骨架、DNA、蛋白质和细胞器会受到直接的热相关损伤，最终导致坏死和凋亡细胞死亡。此外，炎症反应与凝血障碍、血流改变、心脏衰竭和多系统器官衰竭（图1)。

图 1：中暑患者的体征、症状和生理异常。ARDS = 急性呼吸窘迫综合征，CHS = 典型中暑，DIC = 弥散性血管内凝血，EHS = 劳累性中暑。

与热有关的疾病和伤害的分类和定义

热相关疾病可根据严重程度分为轻度（如热痉挛、皮疹）到危及生命的不同类型。(表 1）中暑是最严重的热相关疾病，其定义是核心温度超过 40°C 并伴有中枢神经系统异常。中暑患者应在重症监护室接受多学科治疗，这也是本文的重点。病情较轻的热相关疾病患者一般不需要入住重症监护室，除非他们对降温治疗无效、症状恶化或发现终末器官损伤。

中暑可分为典型中暑和劳累性中暑。典型中暑也称非劳累性中暑（CHS），是由于暴露在高温环境中和散热不良造成的。它不是由于劳累所致。典型中暑通常发生在老年人、原有疾病（如糖尿病、心血管疾病）患者、口渴感觉减退者和某些药物治疗者（如抗胆碱能药物、抗精神病药物、β-受体阻滞剂、利尿剂等）。在体育锻炼、户外活动或从事某些职业（如建筑工人、园艺工人、消防员、军人）时，当体内产生的热量超过生理散热量时，健康患者通常会出现劳累性中暑（EHS）。EHS 患者通常更年轻、更健康，体温在短时间内迅速升高。EHS 不一定与炎热的天气同时出现，因此当患者出现这种症状时需要高度怀疑。

危险因素

导致热相关疾病的因素有很多，与暴露在高温下的时间长短和程度、散热能力、口渴感觉减弱、个人易感性、社会因素和易感因素有关。此外，无人照看的儿童被留在停放的车辆中也是造成与高温有关的死亡的一个可预防的原因。从 1998 年到 2023 年，美国共报告了 968 例小儿车辆中暑死亡病例。有可能受到热伤害的人群包括：没有意识到赤脚行走或在高温表面玩耍的潜在危险的儿童、患有周围神经病变的糖尿病患者，以及因中风、癫痫发作、外伤和中毒等医学原因而失去知觉的儿童。

临床表现和诊断

CHS 的正式临床诊断依据是精神状态改变（昏迷、谵妄、抽搐、定向障碍、癫痫发作）、体温超过 40°C，以及皮肤干热，尽管有些患者没有皮肤异常。EHS 会出现高温（即 >40°C）和中枢神经系统功能障碍（如共济失调、头晕、虚弱、易激惹、恶心、呕吐、癫痫发作），通常会出现大量出汗和皮肤潮湿。两类中暑中器官功能障碍的发生率都很高。系统功能障碍的临床特征如图 1 所示

临床管理

下文将详细介绍热相关疾病和伤害的治疗方法。这些疗法代表了在不同环境下（如野外、急诊室、重症监护室）的连续护理，因为危重症护理的提供是没有地域界限的。指导临床决策的高质量直接证据（即在实际中暑患者身上进行的试验）非常缺乏。现有的临床数据受限于样本量较小以及在受控环境或实验室环境中进行的试验，特别是那些评估降温方法的试验。尽管存在随机研究，但这些研究都是在健康志愿者中进行的，其高热程度不如真正的中暑患者严重。其余数据来自观察性研究、系列病例或病例报告。图 2 和图 3 列出了治疗算法和常用疗法的示例。

图 2：住院病人管理的通用治疗方法。ABC=气道-呼吸-循环；ABG=动脉血气；ACLS=高级心脏生命支持；BLS=基本生命支持；CWI=冷水浸泡；CK=肌酸激酶；EEG=脑电图；GCS=格拉斯哥昏迷评分；IWI=冰水浸泡；LFT=肝功能检测。

图 3. 热相关疾病常见疗法一览表

降温方法

无论是哪种分类，治疗过程必须简单易行、快速可用，并在发现中暑后立即实施。应立即开始外部降温方法。在院前环境中，应将患者转移到阴凉处并开始主动降温。有组织的体育赛事通常会有受过教育的工作人员监测参赛者是否可能受伤和中暑，并随时提供冷却站、冰片和冷水浸泡 (CWI) 治疗设备。多项研究、协会和组织建议，对于 EHS 患者，在送往医院之前，应迅速降温至低于或等于 40°C 的温度，并奉行 "先降温，后送医 "的理念。

EHS 治疗的黄金标准是用冰或 CWI 通过传导产生冷却。冰/冷水的循环将进一步提高冷却速度。管理浸没在冰水/冷水中的病人是一项挑战。获取足够大的容器、监控、接触病人以执行程序、进出容器、潜在电气问题的环境安全以及病人和工作人员滑倒的风险只是这种冷却方法面临的部分挑战。一种解决方案是使用尸袋作为容器，将水/冰水平放置在病人的腋前线，这样既可以容纳水/冰，又可以方便病人进出。EHS 患者比一般的 CHS 患者更容易接受冷水/冰水浸泡。尽管如此，考虑到 CWI 的一些困难，通常会同时使用几种更简单的降温方法（即冷输液加冷水湿敷病人加风扇吹风帮助蒸发）。关键原则是采用一切必要手段迅速降低患者体温，最大限度地减少对内脏器官的损伤。

CHS 患者的体温升高持续时间更长；因此，多篇文献综述发现，没有标准化的降温方法。对这些患者应采用压力较小的传导散热措施，如冷却毯、冷却背心、冷却头盔、自动表面冷却装置、浸湿床单和衣物、冰袋敷手掌和脚底以及大血管部位（腹股沟和颈部）等。蒸发和对流措施也有治疗效果，例如用凉水或温水浸湿患者，用风扇向患者吹风。这些方法应结合使用，以促进快速降温。为了进行更大规模的蒸发或在偏远地区进行蒸发，军用和民用环境中都使用了直升机降气流，让病人在下面被水浸湿。对于体温对治疗反应不迅速的患者，如果有侵入性方法，应随时考虑并迅速采用。但是，不建议单独使用冷水冲洗鼻胃管/胃管或膀胱，因为这些方法对核心体温的改变微乎其微，而且需要工作人员投入大量时间。病例报告显示，使用血管内/血管内冷却导管可提高体温达标率。体外循环也被证明对中暑患者的体温管理有效。图 4 列出了实施降温疗法的其他实用方法。

图 4. 制定中暑方案时的实际考虑因素。

降低核心体温的时间最好在 30 分钟之内。文献中的初始目标体温范围在 38° 至 40°C 之间。超过 60 分钟达到初始目标体温与不良后果有关，包括死亡率增加。McDermott 等人在一项系统性综述中评估了 EHS 患者降温方法的冷却率。他们认为降温速率低于 0.078°C/min 是不可接受的，降温速率介于 0.078°C/min 和 0.154°C/min 之间是可以接受的，降温速率大于或等于 0.155°C/min 是理想的。Filep 等人对 521 名患者进行了系统回顾，确定 EHS 的冷却速度大于 0.15°C/min 时，存活率为 100%。冷却速度不足的存活者出现医疗并发症的风险是正常人的 4.57 倍。DeGroot 等人最近的一项研究表明，在没有 CWI 的情况下，冰床（浸泡在冰水中的床单）可作为 EHS 的一种有效替代方法。其冷却速度为 0.16°C/分钟，与 CWI 相当。图 5 列出了几种不同方法的冷却速率示例。

图 5：冷却方法和冷却速度。*被归类为不适当的冷却策略不应单独使用，而应与其他冷却方法结合使用。CWI = 冷水浸泡，IVF = 静脉输液，IWI = 冰水浸泡。

准确的体温对于诊断和处理中暑患者至关重要。触觉、腋下、鼓膜、红外线、颞部和口腔测温方法经常不准确，尤其是在开始治疗后。应尽一切努力尽快启动核心体温监测。Yokobori 等人进行的一项小型前瞻性试验研究表明，与食道、膀胱或直肠等传统核心体温测量方法相比，血管内体温管理在更快地降低体温、减少体温变化方面可能更具实用性。此外，与使用传统监测技术的患者相比，患者的序贯器官衰竭评估评分明显下降，而不良事件却无差异。

液体治疗

与热有关的疾病会因出汗过多、盐分流失和脱水而导致血容量不足。此外，为增加热量散发而重新分配皮肤血流会降低前负荷，影响重要器官的灌注。由分布性休克引起的循环衰竭很常见，而血容量不足可能是诱因之一。适当的血容量治疗至关重要，因为需要使用血管加压疗法的低血压与死亡率升高有关。

针对热相关疾病的液体疗法研究很少。分配性休克的基本原则应适用。应使用动态终点对输液进行仔细监测和调整。虽然没有专门针对热相关疾病的数据，但护理点超声波检查可能有助于评估血容量状态和反应性。在某些情况下，低血容量可能是轻微的，只需静脉注射 1 升晶体液即可缓解。一项研究报告称，65% 的患者在到达时中心静脉压值大于或等于 3，其中 27% 大于或等于 10。尤其是在发现右心衰竭时，应谨慎积极输液。另一方面，当肌酸激酶（CK）升高并担心发生横纹肌溶解时，应积极输液。由于降温会导致血管收缩和血流重新分布，因此应进行高级血流动力学监测，以尽量减少并发症。

热相关损伤患者首选晶体液，但目前还没有研究对液体的具体类型（即生理盐水与平衡盐溶液）进行评估。从理论上讲，由于汗液流失导致低钠血症和低氯血症的发生率较高，因此可能首选正常生理盐水，但有必要进行前瞻性试验。

冷静脉注射溶液（4°C）在心脏骤停的情况下被广泛应用，但评估其在热相关疾病中应用的试验却很有限。大多数研究都是在受控环境中对健康志愿者进行的。有一项随机交叉试验是在运动诱发高热的志愿者中进行的，他们接受了静脉注射低温生理盐水或被动降温（如坐在阴凉处）治疗。静脉注射冷盐水与更快降温有关，但降温速度不足以作为主要治疗策略。一项回顾性研究观察到，在与其他疗法同时使用时，静脉注射冷盐水的发病率较低。因此，冷静脉注射液可作为其他降温方法的辅助手段。

药物治疗

药物在加速降温和减少器官损伤方面的作用微乎其微。丹曲林可用于控制恶性高热，由于其病理生理机制有一些重叠，因此也被考虑用于与热有关的疾病。丹曲林可干扰肌浆网释放钙，并可减轻肌肉收缩产生的热量。不过，评估丹曲林治疗热相关疾病的文献仅限于动物实验、病例报告和两项小型随机对照试验。在这些试验中，丹曲林对体温控制的效果好坏参半，没有一项研究表明丹曲林改善了临床疗效。

退烧药（如非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚）被广泛用于重症监护病房的发热控制，但对热相关疾病患者无效。这主要是由于病理生理学差异和这些药物的作用机制造成的。此外，还存在增加发病率的风险，包括凝血病、肾脏和肝脏损伤。

针对热相关疾病的炎症和凝血病理反应，有许多实验性疗法。迄今为止，动物实验表明这些疗法大有可为，但在考虑使用这些药物之前，还需要进一步的研究。

处理并发症

多系统器官衰竭表现为休克、急性肾功能衰竭、脑病、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、心力衰竭、肠道缺血和肝功能衰竭，是热相关疾病的主要并发症。治疗这些并发症，尤其是涉及神经和器官功能障碍时，需要采用多学科方法来解决具体问题并控制患者的整体状况。

中枢神经系统特别容易受到过热的影响；因此，神经系统功能障碍是中暑的标志性并发症。脑损伤通常集中在小脑，但其他区域也会受到影响（如海马、中脑、丘脑）。随着体温升高，血脑屏障的通透性增加，使大脑暴露于全身和肠道毒素中。随之而来的可能是颅内高压、脑水肿和脑血流量减少。如果怀疑脑灌注不足，应采取适当的治疗措施，以优化脑血流动力学。癫痫发作很常见，应使用苯二氮卓类药物加以控制。

大约 25%-35% 的患者会出现急性肾损伤（AKI），EHS 患者的发病率更高。虽然导致急性肾损伤的原因可能是多方面的，但横纹肌溶解症却很常见，尤其是在 EHS 患者中。应积极进行输液治疗，以维持充足的尿量并降低 CK 浓度。造成 AKI 的其他原因包括肾脏灌注不足、肾小管坏死和直接热损伤。持续的肾脏替代疗法可能有益。

由于血容量不足、血管麻痹和血流重新分布，可能会发生心血管衰竭。研究主要显示血流动力学值与分布性休克一致，但也有报道称出现低动力性休克。多巴酚丁胺对后者可能有用。需要使用血管加压药的低血压与较高的死亡率和神经系统恢复不良有关。

凝血障碍的范围从亚临床凝血和纤维蛋白溶解到广泛的微血栓形成和致命性出血。凝血功能障碍可能会在降温后的头几天恶化。据报道，在多达 45% 的中暑患者中，血管内皮受热损伤导致的弥散性血管内凝血是导致死亡的一个显著因素。事实上，尸检报告显示，内脏衰竭主要是由于热引起的细胞坏死和凋亡、广泛的微血栓形成、出血和炎症。

临床治疗应优先考虑预防多器官功能障碍，因为除降温技术外，可供选择的治疗方法非常有限，主要是支持性护理。重症监护室管理概要见图 6。康复后，临床医生必须确保患者能在安全的环境中出院，以尽量减少并发症或再次入院。可能需要进行长期康复治疗，包括物理治疗、职业治疗和神经心理支持，以解决残余功能障碍或并发症。

图 6..：重症监护室管理概览。ABG=动脉血气，ARDS=急性呼吸窘迫综合征，AKI=急性肾损伤，CK=肌酸激酶，CPP=脑灌注压，CRRT=持续肾脏替代疗法，DIC=弥散性血管内凝血，EKG=心电图。

预后

需要在重症监护室接受治疗的中暑患者死亡率接近 60%，长期并发症（如无法重返工作岗位或严重功能受限）在 3.7% 到 40.7% 之间。大约 30% 的中暑幸存者会出现某种形式的认知或运动功能障碍，其中许多是永久性的。降温过程中神经功能的恢复是一个积极的预后指标 . 事实上，如果治疗及时，症状可能会在几天后减轻，这就强调了积极降温的重要性。如果器官功能障碍持续超过 96 小时，预后会更差。

已确定的其他预后指标可预测哪些患者的死亡风险最大。最成熟的指标包括高龄、最高体温、高热持续时间、降温速度、低血压和器官功能障碍（图 7）。目前已有评分系统（如检测热相关疾病患者临床结果的早期风险评估工具 [J-ERATO] 评分）用于识别热相关住院和院内死亡风险较高的成年患者。生物标志物可能在识别有死亡或神经损伤风险的患者方面发挥作用。还需要进一步研究。

图 7：热相关疾病的预后指标。CHS=典型中暑，DIC=弥散性血管内凝血，EHS=劳累性中暑，GCS=格拉斯哥昏迷评分，HR=心率，J-ERATO 评分=检测热相关疾病患者临床结果的早期风险评估工具，RR=呼吸频率，SBP=收缩压，SOFA=序贯器官衰竭评估。

研究差距

尽管针对热相关疾病的预防和治疗开展了数十年的研究，但仍有几个研究问题需要关注（方框 1）。鉴于在这种环境下开展研究面临伦理挑战，大多数数据要么来自病例系列、小型回顾性研究，要么来自其他研究模式的推断。此外，资源有限地区的最佳策略尚未明确确立。这些差距为今后的研究提供了蓝图，以便更好地指导决策和循证实践。

结论

与热有关的疾病和伤害的发病率正在上升，为了优化治疗效果，有必要迅速启动适当的疗法。治疗的基础包括早期识别中暑、快速降温和维持器官支持的适当重症监护疗法。然而，高水平的证据并不多。热相关疾病的并发症几乎会影响每个器官系统；及时识别和干预是生存的关键因素。

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