军事训练防治中暑/热射病降温方法专家共识

在高强度或长时间军事行动及训练中，当人体生理热应激负载过度失衡而不能及时纠正时，即可发生中暑，甚至诱发致死率极高的劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）^[1]。如何在规定的时间内提升训练效果，减少EHS的发生，是部队科学组训中极为重要的课题。

快速、有效、持续地降温是缓解过度热应激反应的关键^[2-3]。有研究发现，伤员在热射病发生后“黄金30 min”内将核心体温降至39 ℃以下可实现零死亡，且很少留有后遗症^[4-5]。因人种差异及健康人群模拟热射病与真实热射病伤员体温变化的差异，本共识强调发现中暑/热射病伤员后5 min内需启动降温措施，目标是30 min内将核心温度迅速降至39.0 ℃以下，2 h内降至38.5 ℃以下，全身降温措施应持续到临床症状缓解或直肠温度维持在37~38 ℃^[2]。

全军热射病防治专家组基于临床救治实践及研究成果，对军事训练全过程中的体温监测方法、预防降温策略、治疗降温策略等形成共识，以期为军事训练中的中暑/热射病救治提供切实可行、贴近实际的指导意见。

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1 体温监测方法

中暑/热射病伤员的核心体温及持续时间是评判病情严重程度的重要指标。不准确的体温测量结果会导致对高温伤员筛检、观察的遗漏，延误第一时间降温处理，引发热射病^[6]。腋下、口腔及肛门等测温部位可在局部形成密闭空间，测量值及评判标准成熟、准确，是临床常用的测温部位，而前额、颞部等部位的皮肤温度受气温、风速、湿度等周围环境影响较大。因此，选择合适的测温方法至关重要。

在军事训练中，参训人员会出现全身大汗、急促呼吸，以及会使用冰块或水浴等方式进行降温，因此不建议用腋温、口温及皮温（前额、颞部）评估训练期间及训练之后疑似中暑/热射病伤员的核心体温^[7]。目前的研究主要推荐通过直肠温度、食管温度、胶囊遥感测温来准确评估核心体温，部分学者也推荐通过测量耳蜗鼓室温度来评估核心体温^[8]（图1）。

1.1 直肠测温

直肠测温（常指肛温）是将热敏肛温探头插入肛门约15 cm位置，在专用设备或模块上显示体温数据的方法，或使用弯曲型直肠温度计，将温度计水银端轻柔插入肛门3~4 cm，3~5 min后取出读数。热敏肛温探头细而柔软，伤员的耐受性好、可重复性使用、数据稳定可靠，是精准评估核心体温的常用方法。需要注意的是，由于直肠周围血液循环少，直肠温度往往会延迟约10 min反映核心温度变化。但因涉及伤员隐私，操作、消毒不当有交叉感染的风险等不足，军事训练中用此方法进行测温的普适性不强，更适用于监测重点观察人员的持续核心体温变化^[9]。

1.2 食管测温

食管是相对密封的环境，受外界环境的干扰较少，能够准确反映机体的核心温度。但测量时，需置入专用食管温度传感器探头于食管中下段，并连接专用测温设备，属于有创医疗操作。操作过程可对鼻道及咽部造成刺激，引发受试者呕吐等不适症状，目前仅限于对危重患者的体温监测，普通科室难以使用，更不可能用于军事训练现场测温。

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1.3 胶囊式肠道测温

胶囊式肠道测温是通过提前吞服遥感测温胶囊，通过胶囊内置传感器将测试的胃肠道温度转变成无线信号传输到体外无线接收器中，以数字形式实时显示肠道体温信息的测温技术^[10]。胶囊传感器为一次性使用，可正常吞咽并安全通过肠道，在服后24~48 h排出体外；能够实现军事训练中实时、全程监控体温。但因其昂贵的成本，目前仅用于经费充足的临床试验研究。

1.4 鼻咽测温

鼻咽测温是将鼻咽温监测探头置入受试者鼻孔至鼻咽上部1/3深度（约为10 cm处）进行连续测温^[11]。鼻咽温监测探头靠近颈内动脉，可反映脑部温度，可以实时监测患者的核心体温，测量精确，操作方便^[12-13]。但目前主要应用于鼻咽部的手术中，不推荐用于基层部队。

1.5 耳蜗鼓室测温

耳蜗鼓室测温是通过红外耳温枪利用红外激光脉冲原理直接测量耳蜗鼓室的温度，正常值范围为35.8~37.5 ℃，因耳道的半封闭环境，受外界环境影响相对较小，具有方便快速、安全舒适、成本低廉等优点。耳蜗鼓室测温经调整入耳角度、重复测量校正，仍是一种可以接受的、适用于群体的、快速筛查测温的方法。但由于耳道生理曲度、耳道耵聍等的影响，往往不能直接测量鼓室温度，且受环境温度的影响也较大，测量结果不准确^[7]。

1.6 膀胱测温

膀胱测温是利用测温导尿管进行测温的新方法，可实现对核心体温的实时、动态监测。一般而言，膀胱温高于耳蜗鼓室温，低于直肠温。测温探头可随导尿操作同时置入患者体内，具有经济、简便、灵敏度高的优点，但需要配备专有模块以在体外显示温度^[14]。膀胱测温仅用于有尿的患者，多用于重症监护病房及重症颅脑损伤患者，不推荐用于军事训练环境。各种测温方法都有其局限性，掌握耳蜗鼓室温、直肠温的测温方法及规律，可得到更真实的核心测温结果，还可兼顾对群体及重点个体的体温监测。若考虑为热射病伤员，建议持续监测直肠和（或）耳蜗鼓室温度；不能做到持续监测时，建议每10 min测温1次，根据测温情况及伤员不适症状，逐渐延长或缩短监测时间，动态观察核心体温变化，及时、有效地指导降温治疗。

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2 中暑/热射病预防降温策略

预防中暑/热射病的降温策略是用主动或被动的方法促使核心体温下降，达到相对扩大机体核心体温波动安全范围、降低核心温度上升速度、降低EHS发生风险及严重程度的目的^[15]。在军事训练环境中，要根据作训现场条件及设备，灵活选择或组合降温模式（图2）。

2.1 雾化扇风降温

雾化扇风降温利用了蒸发、对流冷却降温的原理，适用于训练前、中、后的全程降温过程^[16-17]。使用市售雾化扇风机时，加压装置将10~20 ℃水（室温水加冰）输送至高压喷头，配合风机以0.2 m/s以下的风速将雾化的水珠颗粒喷洒到皮肤上，通过压缩空气扇风加速蒸发、对流，带走身体大量热量。用凉水喷洒、湿毛巾擦拭全身等保持皮肤湿润，配以持续扇风进行降温，也是利用蒸发、对流冷却降温的原理。具体降温效果与水珠的雾化程度、水温、风速、着装及皮肤暴露面积直接相关，是训练现场最容易实现的降温方法。

2.2 水雾降温

2.2.1 跑道水雾降温跑道水雾降温是利用蒸发吸热的原理，采用水射流及高压喷雾技术，营造1~10 μm粒径的水雾空间环境，随着水雾颗粒的不断蒸发，吸收降温区域大量热能，创造局部低温环境。多用于训练场上、训练过程中的体温控制，设备构成简单，降温速度优于雾化扇风降温，是训练场中较为理想及经济的降温手段之一。2.2.2 背负式单兵喷雾降温背负式单兵喷雾装置同样是利用蒸发吸热原理降温，主要由储水箱、电机及手持喷头组成，携行机动性强，可用于野外作业行进中降温。当受训人员经过水雾喷射路段时，有非常凉爽的感觉体验，可有效提高训练、考核的效率及成绩。

2.3 前臂浸泡降温

前臂浸泡降温利用的是传导降温原理，通过将双手及双前臂浸没于10~20 ℃凉水中，达到降温的目的。这是一种适用于水源、冰块充足的营区或训练场，应用于训练前及训练后的降温方式，通常由一个足够大的水槽组成，可供多人同时降温，在紧急情况下，也可用来实施单人浸入式冷却降温。研究表明，双前臂及双手浸没于10 ℃水中10 min，核心体温下降0.951 ℃，浸入20 ℃水中10 min内，核心温度可下降0.751 ℃^[18-19]。

2.4 海绵冷水浇头降温

海绵冷水浇头降温是用海绵吸附的冷水浇头，可获得短时、满意的降温效果。该方法起源于马拉松多项赛事，参赛者在赛事中途保障点可使用大块海绵及10~20 ℃冷水降温。因需要大量的水和冰，仅适用于营区内开展，不适用于野外训练。

2.5 适度补水降温

脱水是高热高强度训练中难以避免的现象。脱水发生后影响了出汗及皮肤血液循环，从而影响散热。因此，改善脱水也被认为是运动降温的方法之一。高强度训练前预防性补水可以起到延迟、预防及减轻脱水的作用。例如，在夏季开展3 km及5 km长跑前，可在30~60 min之内补水500 ml；中等以上强度训练持续1 h以上时，每小时除需在训练中继续补水500~1000 ml外，还需加补糖、盐，以满足体内能量需求及补充水钠流失。科学补盐对摄入钠盐浓度有明确的要求，60 mmol/L的氯化钠在肠道内吸收速度最快^[20]，可最大程度避免因低钠血症引发的热痉挛。在高温高湿环境下长时间训练时，推荐每小时主动摄入60 mmol/L含钠液（3.5 g盐+5~10 g糖+1000 ml水）800~1000 ml，也可选择市售口服补液盐或补水补盐饮片适量调整配比后饮用。

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在干热环境中应以补充温凉水为主，避免训练前大量饮用冰水。大量饮用冰水会减弱胃肠热刺激向体温中枢传导，使体温中枢调节滞后，导致训练后高热。而在湿热环境下，补充冰水更占优势，因蒸发散热受到限制，训练前饮用冰水可提供更大的机体内部冷却能力，被认为是一种有效的预冷策略^[21]。理论上，所有治疗降温措施都可以用来预防降温，但军事训练环境要求集体参训、着装统一、令行禁止，也并非只安排在室内、营区内训练场，更多的是安排在野外，行进中缺乏电、水、冰的供给，只能利用单兵携行降温装备（如背负式单兵喷雾装置、湿毛巾等）积极控制降温，及时补水补盐，多措并举，以控制核心体温的升高。

3 中暑/热射病治疗降温策略

降温延迟是导致伤员死亡或遗留严重残疾的最重要因素^[19，22]。针对降温方案效果的评估有两种观点，一种观点按0.155 ℃/min将降温速率分为“充分降温（≥0.155 ℃/min）”与“不充分降温（<0.155 ℃/min）”，另一种观点认为≥0.155 ℃/min的速率是理想降温状态，又按0.079 ℃/min将“不充分降温”细分为“有效降温（0.079~0.155 ℃/min）”与“无效降温（<0.079 ℃/min）”^[23]。所有怀疑热射病诊断的伤员必须尽早脱离高温环境，立即开始降温，优选、组合可实现的降温方法（图3），力求在30 min内把核心温度降至38.9 ℃以下。

3.1 脱离热环境

疑似患有热射病的伤员应做到：（1）立即暂停训练；（2）脱去衣物及装备；（3）转移（5 min内可到达）、平卧在通风、阴凉处休息，如树荫下、提前设置的通风遮阳区域等，避免直接躺在水泥地面上（太阳照射下的水泥地面不仅可能抵消降温措施，还有可能促使机体吸热，加剧病情恶化）；（4）双脚抬高增加回心血量。5 min内立即启动有效现场降温。

3.2 冷水浸泡（cool water immersion，CWI）降温

冷水浸泡降温利用传导降温原理，用大型容器（如浴桶、油布、水池）将患者颈部以下浸泡在冷水中，是最有效的全身降温方式，也是EHS降温治疗的“金标准”。Demartini等^[24]研究了18年间的274例EHS伤员，发现在使用冷水（10 ℃）浸泡降温后生存率达到100%。8~14 ℃冷水浸泡的降温速率为0.16~0.26 ℃/min^[23]，而2~5 ℃冰水浸泡时降温速率更快（0.12~0.36 ℃/min）^[4]。在军事训练、演习过程中，经常需要野外驻训，难以及时提供充足的水和冰，落实低温水浸泡存在诸多困难，反而室温水、存储饮用水或自然水源水更容易获得。研究表明，在20~26 ℃温水中浸泡时，几乎没有不适、颤抖或潜在的冷休克反应（如交感神经活动增加、脑血流量减少），并能达到很好的降温效果，降温速率可达0.11 ℃/min^[25]，同时发生过低温的风险小，浸泡后复温需求概率低；在浸泡过程中，通过搅动促使水在皮肤表面循环流动，可最大限度地发挥水的对流及传导特性，快速带走体内热量^[26]。在水浴过程中，要注意确保伤员头部不能没进水下，以保护呼吸道，防止误吸及溺水。

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3.3 冷水浇淋降温

冷水浇淋降温也是通过传导原理快速降低皮肤温度及核心体温的有效方法，借鉴于冷水浸浴，可据冰水比例实现不同温度的冷水浇淋，降温冷却速率为0.07~0.14 ℃/min^[16]。冷水浇淋是指在装有冷水的浴缸上放置支撑垫板，伤员仰卧于垫板上，然后不断地往伤员身上泼水、倒水。这种方法相比冷水浸浴更便于应付突发意外事件（如室颤等）的抢救及治疗；此外，冷水浇淋、肢体按摩的组合降温模式更适用于经典型热射病，按摩可通过降低皮肤血管收缩反应而降温；但在军事训练环境中，对EHS伤员进行降温时禁止用力按摩，以免进一步加重横纹肌溶解及急性肾损伤^[27]。理论上，冷水淋浴也可以用于训练前的预防性降温，但在军事训练环境下的普适性不强。针对重点观察对象，利用现有的沐浴设备，在加强看护的前提下，可以作为一种可接受、相对便捷的快速降温手段。不足之处在于提供的多为室温水（受当地自来水温度限制），淋浴使用的是循环水，理论上比室温水浸浴的降温效果更优，也更适用于神志清楚的中暑或热射病伤员。

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4 中暑/热射病伤员降温处理方案

引用： 全军热射病防治专家组. 军事训练防治中暑/热射病降温方法专家共识[J]. 解放军医学杂志, 2023, 48(8): 871-878. 

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