血液透析血管通路并发症及其防治
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本文中作者针对不同VA类型，分别论述其近期及远期并发症；并结合本中心经验，探讨其防治策略。
一、AVF的并发症
1.出血和（或）血肿：任何血管吻合术后均有出血风险。AVF的建立也是血管吻合手术的一种，相较于其他血管吻合，AVF建立后需定期实施穿刺。因此，根据AVF术后出血时间可分为早期出血和晚期出血。（1）早期出血：通常将术后24 h内发生的出血定义为早期出血［5］，表现为手术区域淤血、肿胀，血红蛋白浓度降低等。若出血量较少，可保守观察；若出血量较大，应及时切开止血。早期出血与手术、肝素的不当使用及终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者凝血功能较差等因素有关。随着手术技术的进步以及手术器械的改良，早期出血风险已大幅降低。临床预防早期出血通常可采取以下措施：①分离过程中小心钳夹血管壁，避免撕裂血管；②血管吻合全程在显微镜下操作；③采用连续缝合，针距1 mm，由于吻合口近端和远端处在吻合口的“拐弯”位置，更应严格遵守上述针距标准；④根据2019年中国专家共识，应根据患者情况行个体化抗凝治疗［1］，AVF术后无须常规使用抗凝药物［1，6］；⑤若手术区域渗血，可使用吸收性明胶海绵、止血纱布等进行止血；⑥应避免透析同日造瘘，确需透析同日造瘘则应选择无肝素透析。（2）晚期出血：指AVF成熟后各种原因导致的出血，主要原因有内瘘过早使用、穿刺方法不当、穿刺后压迫止血不充分等。国内外研究表明，穿刺相关出血的发生率在0.97%~3.30%［7, 8, 9］。AVF建立后静脉会充分动脉化（流出道静脉壁重塑），表现为管径扩张及管壁增厚［10］。对未充分动脉化的静脉进行穿刺可能会导致穿刺后出血。目前，我国指南推荐在AVF建立8~12周后开始使用，特殊情况也要至少1个月后穿刺［1］。有研究表明，适当推迟初次穿刺时间将有助于延长内瘘的使用寿命［11］。同时应提高医师穿刺技术，避免短时间内同部位反复穿刺。部分文献中建议采用“绳梯穿刺法”进行穿刺，该穿刺方式不仅远期通畅率较高，而且并发症发生率较低［12］。穿刺后需充分压迫穿刺点，根据本中心透析室经验，AVF的压迫时间应≥15 min。
2.感染：与其他VA相比，AVF的感染发生率较低，AVF感染分为手术切口与穿刺点感染。其中，术中严格遵循无菌操作能有效避免手术切口感染。因此，应重点预防穿刺点感染及其可能引发的血行感染。一项纳入28项研究的Meta分析表明，AVF感染的中位发生率为0.01‰住院日［13］。KDOQI指南和加拿大肾脏学会指南均认为AVF的感染率应该控制在0.027‰住院日以内［14, 15］。研究表明，AVF感染的致病菌主要源于皮肤，最常见的是金黄色葡萄球菌（占全部感染的50%~70%），其次是凝固酶阴性的葡萄球菌［16］。因此，透析室的环境以及透析穿刺前后的皮肤消毒就显得尤为重要。一旦确认发生AVF相关感染，应立即停止经AVF透析，改为经CVC透析；若内瘘周围形成脓肿，则应及时切开引流；若AVF有破溃、出血风险，应尽快在感染灶两端结扎AVF，待感染控制后重新造瘘。
3.血栓形成：血栓形成也是AVF建立后的常见并发症之一，可导致通路失功。KDOQI指南建议血栓形成的总体发生率应<0.690‰住院日［2］。研究表明，在AVF并发症中，血栓形成约占16%~33%［17, 18］。AVF血栓形成的原因包括：患者自身血管条件较差（如老龄、糖尿病或先天因素），手术因素（如吻合口过小、术后包扎过紧），以及内瘘穿刺不当，局部感染，低血压，血液高凝状态等。
一旦发现血栓形成，应尽快行手术（手术取栓、重新造瘘）或介入（Fogarty导管、药物溶栓）治疗。介入治疗对新形成的血栓效果较好，操作便捷、创伤小，不影响患者透析。若血栓体积较大、形成时间较长，介入治疗后血栓形成复发率可能较高，此时可选择开放手术取栓。有研究表明，虽然开放手术取栓成本较低，手术成功率较高，但是其手术时间长，创伤较大，同时由于开放手术破坏了血管内膜的连续性，导致其血栓形成的风险更高［19］。更为重要的是，手术取栓以及重新造瘘都会浪费患者宝贵的血管资源。因此，作者认为AVF血栓形成后应首选介入取栓和（或）溶栓治疗。
4.血管瘤样扩张：瘤样扩张是AVF术后常见并发症之一，其发生率高达17%［20, 21］。研究发现，局部反复穿刺会削弱血管壁强度，导致血管壁瘤样扩张［3］，通路内较高的血流量及压力亦可导致血管瘤快速扩张。Al-Thani等［22］研究表明，血管瘤形成的重要因素为医源性血管损伤，避免局部反复穿刺能有效降低其发生率。AVF建立后的广泛性瘤样扩张则可能是由中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）导致的静脉压升高引起，临床较少需要干预；如CVS导致血管瘤破裂或影响通路血流量，则需按照治疗CVS的原则进行治疗。一旦形成孤立的动脉瘤样扩张，应立即停止在瘤体处进行穿刺。若瘤体直径较大，同时出现皮肤溃疡破损、瘤体感染、瘤内血栓形成，或突发疼痛加重等提示血管瘤破裂的征象，应尽快行手术治疗［2］。KDOQI指南建议开放手术应作为AVF血管瘤的主要治疗方式，并根据患者情况决定具体手术方案［2］。介入治疗（如置入覆膜支架）可作为开放手术前的紧急处理措施，或在患者不具备手术条件的情况下作为二线治疗方案［2］。值得注意的是，如已放置覆膜支架，不应于支架处行穿刺透析，以免支架断裂。
5.窃血综合征：AVF的建立会影响吻合口远端肢体血供，导致与急性或慢性缺血类似的症状，通常称为“透析相关窃血综合征”（dialysis associated steal syndrome，DASS）。窃血可导致通路失功，肢体疼痛、发绀，甚至截肢。最常发生于以肱动脉作为流入道的AVF，也可发生在以桡动脉为流入道的AVF中。随着手术水平的提高，AVF的DASS发生率<1%［23］。DASS在AVF建立后短期内即可发生，随着通路的使用，通路内流量逐渐增加也可能导致DASS发生。
Scheltinga等［24］在外周动脉疾病Fontaine分级的基础上，结合患者症状、体征及治疗方式提出了关于DASS的改进分级。Ⅰ级：手部苍白、发凉但无疼痛；Ⅱ级：透析或锻炼时手部疼痛，又分为可耐受疼痛（Ⅱa）和不可耐受疼痛（Ⅱb）；Ⅲ级：静息痛；Ⅳ级：溃疡、坏疽、坏死，又分为有限组织缺失（Ⅳa级，溃疡、坏疽）以及手部或近端肢体不可逆坏死（Ⅳb级）。并同时建议Ⅱb级、Ⅲ级、Ⅳ级患者应采取手术治疗。手术治疗方式包括：结扎、束带、动脉流入道翻修（distal revascularization and interval ligation，DRIL）、远端流入道翻修（evision using distal inflow，RUDI）及动脉流入道近端化手术（proximalization of the arterial inflow，PAI）等。由于透析患者病情复杂，目前尚无治疗DASS的“金标准”。
临床上一般认为结扎是控制DASS最有效的方法。但结扎后需要重新造瘘，可能浪费患者宝贵的血管资源。通路束带可缩窄流出道直径，增加缺血肢端的血供。但束带缩窄程度需精确掌控，以消除DASS的同时保证通路通畅。另外，通路束带的材料也可能引起血栓形成，从而导致通路失功。近年来，出现了一种新型的、创伤小的束带术式手术——Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal- Assisted Revision（MILLER）手术，但其疗效尚未得到临床证实［25］。DRIL手术是从靠近瘘管的动脉流入道（通常是肱动脉中段）至瘘管远端的肱动脉分叉处建立旁路，然后结扎近端动脉，从而恢复远端血流、保留通过内瘘的血流。Leake等［26］的研究显示DRIL在治疗DASS中可能更占优势。为预防DASS发生，应尽量避免使用以肱动脉作为流入道血管，而选择以桡动脉为流入道血管。根据本中心经验，使用桡动脉作为流入道时吻合口应控制在1 cm以内，如不得已使用肱动脉则应根据术前血管超声结果适当缩小吻合口。
6.CVS及中心静脉高压：CVS是AVF常见并发症之一，可造成血液回流障碍，导致静脉高压，进而影响AVF功能。静脉高压可引起上肢水肿，伴或不伴肢体运动障碍，远期可影响肢体血液循环，甚至造成静脉性坏疽。研究表明，在通路造影中有50%的患者存在不同程度的CVS［27］。通常无症状CVS不需要干预。对于需干预者，球囊扩张血管成形术是治疗CVS的有效措施，其手术成功率与短期通畅率均较高；但球囊扩张会导致内皮细胞和平滑肌细胞受损，继而出现更严重的内膜增生［28］，影响远期通畅率。开放手术也可用于治疗CVS，但其创伤大、并发症较多，患者耐受度相对较低。因此，KDOQI指南中认为血管成形术优于开放手术［15］。
血透可靠流出道（hemodialysis reliable outflow，HeRO）血管为CVS患者提供了另一种选择［29］。该装置由静脉流出道和移植血管组成。Katzman等［30］开展的关于HeRO血管的多中心研究结果显示，HeRO血管的手术成功率、平均血流量及通畅率均可与AVG相媲美。HeRO血管的感染率显著低于带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel- cuffedcatheter，TCC）［31］。
对于CVS，预防重于治疗。临床应避免长期应用中心静脉进行透析，如必须使用中心静脉，则首选右侧颈内静脉。根据本中心经验，锁骨下静脉置管的感染率与血栓形成发生率均显著高于颈内静脉置管。如预计长期置管，则应定期更换导管，并定期复查中心静脉血管超声。
二、AVG的并发症
1.移植物感染：AVG感染的发生率在4%~20%［32］，表现为蜂窝组织炎及移植物周围红肿、压痛，可伴有脓肿或血栓形成。AVG感染常见原因为AVG血管材料不佳、使用过早、无菌操作不规范、围手术期抗生素使用不规范等。AVG发生感染后如需拆除人造血管，通常手术分离范围广，且出血量相对较多。为了避免剥离范围过大、节约宝贵的血管资源，通常选择保留动脉及静脉吻合口附近的人造血管。
金黄色葡萄球菌仍是AVG感染的主要致病菌。AVG感染仅表现为单纯蜂窝组织炎而不涉及人造血管时，全身性抗生素即具有较好疗效。临床应先经验性应用抗生素，然后根据药敏结果选择特异性抗生素。一旦感染涉及人造血管，单纯抗生素治疗难以完全治愈，大部分需要手术治疗。若感染涉及人造血管但尚未累及全长时，可部分切除人造血管，保留动静脉吻合口周围的人造血管，将新的人造血管穿过邻近无菌组织，重新进行吻合。若感染累及人造血管全长、甚至导致菌血症时，通常需将AVG全部或部分切除［33］。因此，应联合多学科制定个体化治疗方案，以改善患者预后。
2.血栓形成：血栓形成占AVG永久性通路失功的65%~85%，多位于人造血管的静脉吻合口侧［5］，其发生率高于AVF。既往研究表明，AVF的血栓形成发生率约为0.1~0.5次/年，而AVG则为0.5~2.0次/年［34］。
开放手术和介入手术均可用于治疗AVG血栓形成。开放手术包括AVG切开取栓及人造血管节段性切除。介入治疗方法包括“lyse and wait”技术、血栓抽吸技术、脉冲喷雾辅助药物溶栓技术、Fogarty导管机械取栓技术等［35, 36, 37］。由于AVG不具备完整内皮，切开取栓术后易再次形成血栓；只有血栓钙化而无法取出时，才考虑切除血栓闭塞处，换用直径更大的人造血管。因此，介入治疗是目前AVG血栓形成的首选治疗方式。其中药物溶栓适用于新鲜血栓形成，但溶栓后可能形成小栓子，造成肺栓塞或远端动脉栓塞。血栓抽吸也面临同样问题。结合本中心的临床经验，Fogarty导管应是治疗AVG血栓形成的首选治疗措施，其疗效最好、并发症最少。研究结果表明，其手术成功率可高达90%［38］。
3.血清肿：血清肿是由AVG血管周围的渗出物积聚而形成的局限性肿物，可能与周围淋巴管破坏有关，常见于吻合口附近，术后早期即可发生。临床表现类似于动脉瘤或假性动脉瘤。AVG的材质不同以及术中操作都可能导致AVG通透性增加，从而导致术后血清肿形成。但是不同材质与血清肿的关系，此类研究尚且不多。Dauria等［39］通过对535例AVG患者进行分析发现血清肿的发生率为1.7%，且上臂的发生率明显高于前臂。彭嘉欣等［40］随访了131例AVG患者后，发现其血清肿发生率为1.5%。
血清肿的预后较好。术后早期血清肿大多具有自限性，可自行吸收，不影响AVG使用，可以使用红外照射以促进液体吸收［41］。但由于渗出液体富含蛋白质，存在继发感染风险。若血清肿难以自行吸收或逐渐扩大，可能需要更换新的AVG，并建立新的皮下隧道。
4.动脉瘤或假性动脉瘤：动脉瘤或假性动脉瘤形成是AVG术后并发症之一。动脉瘤因反复穿刺部位管壁薄弱所致。AVG的假性动脉瘤发生率为2%~10%［42］，其成因主要为吻合口或穿刺点出血，出血后形成血肿与血管相通，因此通常伴有搏动。是否伴有搏动也是真性动脉瘤和假性动脉瘤鉴别诊断的重要标志。直径较小且无明显变化的动脉瘤可保守观察，无需处理，期间禁止于动脉瘤处穿刺透析，并常规佩戴护腕。出现以下情况则应及时行手术治疗：（1）瘤体持续性增大，大于周围正常血管直径2倍，有破裂风险；（2）AVG表面皮肤出现坏死伴溃疡形成；（3）临床症状明显，如疼痛、强烈搏动感或继发性感染等。
开放手术或介入手术均可用于治疗AVG动脉瘤。与AVF类似，KDOQI指南中推荐开放手术作为AVG动脉瘤的主要治疗方式［2］。开放手术主要采用局限性人造血管切除术，若切除血管段较长则可进行间插式血管移植。若患者无法耐受开放手术，可采用介入治疗，主要手术方式为动脉瘤区域覆膜支架置入术，以封闭动脉瘤并恢复该处血管正常管径。
5.DASS：研究表明，AVG发生DASS的风险显著高于AVF［43］。其原因可能为AVG的流入动脉多为直径较大的肱动脉，而AVF多为直径较小的桡动脉。治疗AVG相关DASS的方式与AVF后DASS类似。
三、CVC的并发症
1.CVC相关感染（CVC related infection，CVC-RI）：CVC在建立过程中较少发生感染，但在使用过程中其感染发生率明显高于AVF和AVG。既往研究表明，CVC相关感染的发生率为16.6‰住院日，CVC相关菌血症（catheter-related bacteremia，CRB）的发生率约为10.8‰住院日。感染的影响因素主要为导管使用时间长和糖尿病［44］。中国相关指南建议，无隧道和涤纶套的透析导管（non-cuffedcatheter，NCC）的放置时间原则上不超过4周。如预计放置时间超过4周，则应当选择TCC，或定期更换导管［1］。CVC-RI的致病菌主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及其他多重耐药菌［44］。CVC-RI可分为3类：皮肤创口感染、隧道感染及CRB。皮肤创口感染多是由透析过程中无菌操作不规范、导管护理不到位或由于患者自身原因（高龄、糖尿病、使用免疫抑制剂等）所致。而隧道感染和CRB则是导管外口周围的定植菌沿导管蔓延入血所致。
一旦发生CVC-RI，应尽快开始经验性应用抗生素，然后根据血培养结果选择特异性抗生素。对于皮肤出口处感染，大部分经抗生素治疗后可明显好转。其治疗时间通常为7~14 d，一般不需要拔除导管。对于隧道感染，应对隧道或出口处的引流液进行培养，并从CVC中抽血培养。单纯CVC隧道感染，抗生素治疗10~14 d即可有效控制。若抗生素无法控制，则可考虑更换新的皮下隧道，避免进一步发展为CRB。
结合本中心的临床实践经验。在抗生素治疗的同时，若出现下列情况，应及时拔除并更换新导管：（1）感染导致血流动力学不稳定；（2）根据药敏结果使用抗生素1周以后，感染表现仍无明显缓解；（3）发现继发感染灶；（4）真菌感染；（5）CRB合并隧道内全程感染。
2.穿刺相关急性并发症：主要包括气胸、出血或血肿、血气胸及空气栓塞等，大多在手术过程中发生。其发生率主要取决于医生的手术水平。据报道，CVC相关并发症的发生率可高达15.0%［45］；但Sahli等［46］发现CVC仅感染发生率即高达10.8%。有报道，超声引导置管可以降低所有CVC相关并发症的发生率［47］。（1）气胸：由于右侧胸膜顶高于右锁骨，右侧锁骨下静脉置管的气胸发生率明显高于颈内静脉置管；而血液透析导管放置以颈内静脉居多［48］，因此气胸较少发生。若怀疑患者出现气胸，应立即予以心电监护、吸氧、影像检查等措施，根据病情制定具体治疗方案。若出现张力性气胸，对症治疗同时应立即放置胸腔闭式引流。（2）空气栓塞：是放置及拔除CVC过程中较为少见的并发症；但是，一旦发生后果更为严重。既往研究发现，空气栓塞发生率0.14%［49］。目前，CVC常用导管均带有防空气反流装置，但仍有空气栓塞风险。因为在放管、拔管及交换导丝过程中，空气可自静脉穿刺点处进入中心静脉。故操作过程中嘱患者密切配合，采用去枕平卧位，头偏向左侧，穿刺前嘱患者屏住呼吸、避免咳嗽。一旦发生空气栓塞，患者可能发生快速型心律失常、胸痛、咳嗽、呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫等表现。此时，应立即给予相应支持治疗，如高流量吸氧、机械通气、容量复苏、血管升压药物、高级心脏生命支持等或转入ICU继续治疗。（3）置管后的出血和血肿：可能来自动脉、静脉或皮下隧道区域。皮下隧道区域的出血最易识别与处理。静脉出血发生率约0.25%［46］，最可能的原因是操作不慎，导致上腔静脉穿孔。随着超声的普及与医师操作经验的提升，置管后出血的发生率也逐渐下降。如出血量较大，患者可能表现为胸痛胸闷、呼吸困难、喘憋及血氧饱和度降低等，予以对症支持治疗的同时应及时开展多学科会诊。颈内静脉置管过程中，如误入颈动脉后未能及时发现，或停止操作后压迫时间不够、位置不准确，均可能导致动脉出血。Nicholson等［50］分析了20万例患者数据后明确动脉损伤的发生率约3.7%。临床上因动脉损伤导致的大出血较少见，但因动脉出血形成的血肿可能压迫周围组织，甚至压迫气管导致窒息［5］。置管过程中应注意辨别是否准确进入静脉，可通过回抽血的颜色或血气结果判断，如条件允许应尽量于DSA下穿刺置管。一旦进入动脉应及时停止，撤出穿刺针并压迫止血；若发现血肿形成，应密切观察是否进行性增大，必要时切开引流并手术止血。
3.血栓形成：导管相关血栓形成是CVC常见并发症之一，约占成年人所有深静脉血栓形成的10%［51］。其临床表现取决于血栓形成的位置、大小及时间。大多数患者可能无明显症状，仅在透析过程中发现流量不足，而部分患者可表现为静脉高压、上肢水肿及疼痛［52］。对于有症状的患者，应首选深静脉超声明确血栓位置及范围，如拟通过导管进行治疗，可直接行上腔静脉造影明确血栓的病变特点。对于确诊导管相关血栓形成的患者，应按照DVT的抗凝原则进行治疗［53］。对于CVC患者，由于后续仍需透析治疗，不建议常规拔管。随机对照试验结果表明，小剂量华法林或低分子肝素对于导管相关血栓并无显著获益［54］。除了抗凝以外的其他治疗措施，如溶栓、血栓抽吸技术的作用可能也相对有限［53］。
引用：李钰, 贾璐瑶, 陈悦, 等. 血液透析血管通路并发症及其防治[J]. 中国研究型医院, 2024, 11(3): 59-65. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2024.03.010.