“以毒攻毒”是大家对溶瘤病毒最朴实的理解。上世纪初，一位颈椎癌患者在注射活性减毒狂犬病疫苗后，体内肿瘤意外开始大量坏死；无独有偶，据诸多原发性癌症病患报告记录，一些癌症患者在感染病毒后，其癌症病情有所缓解。这个有趣的现象背后揭示的正是一种全新的抗癌策略——溶瘤病毒。
百年熬炼，瞬息之间。溶瘤病毒早已从最初不加修饰的初代产品，步步迭代升级到了第三代的全新“加强版”溶瘤病毒。在这百年的征程中，溶瘤病毒曾一度落寞，治疗效果受到质疑。虽有多款药物上市，但单药效果未能达到临床预期，甚至初代溶瘤病毒的临床治疗有效率不足20%，成为新一代溶瘤病毒提高的方向。
从资本市场来看，2021年溶瘤病毒热度回升，在披露的5笔投资中融资金额公开的3家药企其融资总额已超过18亿人民币，头部效应初现，临床进展喜人。动脉网通过公开资料整理及行业访谈，为读者梳理溶瘤病毒这百年变局，以及新一代溶瘤病毒的最新进展。
溶瘤病毒（oncolytic virus，OV）是指那些能够特异性复制引起癌细胞凋亡，并保留正常组织不被破坏的一类病毒。人类对溶瘤病毒的研究最早可以追溯到20世纪初，1904年人类首次发现野生型病毒株或天然的弱毒病毒株能够对癌症治疗有促进作用，这比大多数前沿抗癌策略（细胞治疗、免疫治疗）的发源时间更早。
历史上，溶瘤病毒的百年发展主要经历了三个阶段：野生病毒株发现应用阶段（一代）、基因改造病毒株研发阶段（二代）、基因插入及联合治疗增效阶段（三代）。在这百余年的发展历程中，全球范围内获批上市的溶瘤病毒总计有五款，按照获批时间它们分别是今又生、Rigvir、安柯瑞、Imlygic和Delytact。
一代产品以2004年上市的拉脱维亚溶瘤病毒产品Rigvir为代表，这是一种未经基因改造的ECHO-7株肠病毒。天然弱毒病毒对特定的肿瘤组织有一定的杀伤作用，但由于相关资料不充分，Rigvir的临床价值并没有得到全球范围内的广泛认可。尤其后来Rigvir还被发现产品质量问题而被监管机构除名。这种取自自然的研发方式已经鲜少有人提及。
二代产品在一代的基础上做了简单的基因工程改造，典型的就是2005年在国内获批的安柯瑞。然而由于临床治疗效果不佳，安柯瑞也未能在国际上获得认可，国内也销量平平。2019年，安柯瑞研发控股公司上海医药宣布重新启动对安柯瑞的再上市计划，继续挖掘安柯瑞的抗癌潜力。但二代产品也逐渐在创新发展中销声匿迹，归入历史的长河。
溶瘤病毒的天然抗癌属性看似只要找到高敏感的溶瘤毒株，最多再加以定向基因改造，攻克肿瘤将易如反掌。然而从一代、二代溶瘤病毒的市场表现可知，事实并非如此。溶瘤病毒产品的研发难点，不仅在于单一的抗癌机制难以针对多样的肿瘤发病机理，更在于溶瘤病毒本身“病毒属性”带来的技术难题：如何防止宿主免疫系统对溶瘤病毒的清除？如何保证溶瘤病毒在患者多次注射后还能保有较高的杀伤力？
针对这些难题，溶瘤病毒迎来了第三阶段的革新——“基因插入及联合治疗增效阶段”，这也是目前临床研究阶段溶瘤病毒主要的发力方向：
其一，通过给溶瘤病毒基因改造叠加多重“buff”，例如携带“共刺激分子”等，特异性激活免疫系统对肿瘤的定向杀伤；
其二，让溶瘤病毒与PD-1、CTLA-4等免疫检查点抑制剂联用，借助溶瘤病毒破坏肿瘤细胞释放肿瘤抗原的能力，将冷肿瘤的微环境“变热”，使PD-1等免疫检查点抑制剂能够更好地发挥作用。
2015年，首款获得国际认可的溶瘤病毒“Imlygic”上市，宣告溶瘤病毒第三代技术正式进入临床应用阶段。Imlygic是由全球生物制药巨头安进公司（Amgen）开发的一种减毒1型单纯疱疹病毒，通过敲除病毒编码ICP34.5的基因，让病毒只在肿瘤细胞中复制，致其裂解死亡，而不对正常细胞作用；同时，Imlygic释放的GM-CSF还可以招募树突细胞和巨噬细胞来杀伤肿瘤，起到双重作用机制。Imlygic已获得美国FDA、欧盟EMA的批准，用于治疗黑色素瘤，在美定价为6.5万美元。从临床效果上看，Imlygic单药表现可见一斑：有16.3%的接受Imlygic治疗的患者肿瘤体积在6个月内会持续缩小，而对照组只为2.1%。联合用药更是Imlygic重点发力的方向，在一项涉及21名转移性黑色素瘤患者的多中心的1b期临床试验中，PD-1单抗Keytruda与溶瘤病毒Imlygic的联合使用使得患者应答率提升至62%。在Amgen公布的另一项Imlygic联合免疫检查点抑制剂CTLA-4抗体Yervoy治疗黑色素瘤的最新临床数据中，相比较于CTLA-4抗体单药治疗，联合疗法的患者的总体响应率翻了一倍。到如今，Imlygic成为免疫检查点抑制剂联合用药的宠儿。据不完全统计，Imlygic联合疗法临床试验已达到近30个，且其中与免疫抑制剂 Keytruda、Yervoy 联用时都有不错的临床表现。2021年11月，日本药企第一三共宣布旗下溶瘤病毒Delytact正式在日本获批上市，用于治疗恶性胶质瘤。这是全球第四款获批的溶瘤病毒产品，也是首个被批准用于治疗恶性胶质瘤的溶瘤病毒产品，定价为每剂143万日元（约合人民币8万元）。Delytact是一款重组单纯疱疹病毒（HSV-1），科研人员通过基因工程技术定向敲除了HSV基因组的y34.5、ICP6、a47基因，降低了Delytact毒性，增强了Delytact在肿瘤细胞中选择性复制的能力，并且在裂解肿瘤细胞的同时，能够激发人体的抗肿瘤免疫反应，增强溶瘤病毒的抗肿瘤活性。根据第一三共的临床数据显示，溶瘤病毒疗法Delytact治疗恶性脑胶质瘤的1年生存率高达92.3%，是常规治疗的6倍左右，显著提升了恶性脑胶质瘤患者的生存率。不过该产品落地临床后的真实疗效还须静待时间的验证，目前该药也还未进入中国市场。02
国内在研溶瘤病毒进展：头部效应初现，临床进展喜人
根据动脉网公开资料统计，我国涉足溶瘤病毒药物开发的生物制药企业约有22家（注：数据来自公开资料整理，数据有误或未收录的企业欢迎联系动脉网，共同探讨）。从上表已披露的信息可以看到，涉足溶瘤病毒的既有上市药企也有初创企业；国内溶瘤病毒领域在2021年虽然融资数量不多，但是总体金额偏大，轮次也集中在C、D轮。而在这之前，溶瘤病毒领域的投资热度并不高。再从国内生物制药企业推进溶瘤病毒管线的临床进度来看，除去掉未披露的管线进展，中国已有16家企业的溶瘤病毒管线进入到了临床研究阶段，以上海三维生物作为该领域的领头羊，率先斩获溶瘤病毒国内首证。该公司除了推进H101获批上市，目前H103也已完成Ⅰ期临床试验阶段，H102还在临床前研究阶段。其次进展较快的溶瘤病毒研发企业还包括滨会生物、复诺健、亦诺微医药、达博生物、天达康生物、阿诺医药、成都康弘药业等。整个赛道竞争激烈，甚至部分不以溶瘤病毒开发为核心研发方向的药企也通过引进管线，涉足溶瘤病毒研发，正是看好该领域的发展。例如，阿诺医药就是在2017年11月与加拿大Oncolytics Biotech公司签订区域许可协议，出资866万美元，获得Oncolytics Biotech公司旗下一款溶瘤病毒产品“Pelareorep” 在大中华区、新加坡和韩国的独家开发及销售权利。Pelareorep已经获得FDA的快速通道资格，有潜力成为同类首创的用于治疗转移性乳腺癌的可静脉注射的溶瘤病毒。从该药已完成的Ⅱ期临床数据来看，其安全性已在超过1000名患者的临床试验中得到证实，使用Pelareorep进行治疗的HR+/HER2-mBC患者的OS大约翻倍。阿诺医药也在2019年2月获得国家药监局的批准，为Pelareorep启动了一项与紫杉醇联用于HR+/HER2- mBC患者的开放标签、随机、多中心的Ⅲ期临床试验。公司于2021年3月在中国启动了一项桥接试验，以评估Pelareorep与紫杉醇联用于治疗中国HR+/HER2- mBC患者的安全性及耐受性；并计划在2022年上半年于中国开展Ⅲ期临床试验。滨会生物的BS001注射液是全球第一个选择Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV2）作为载体，并且进入临床研究的溶瘤病毒候选药物。十年磨一剑，滨会生物筛选出该病毒载体，与传统基因改造溶瘤毒株相比，系统性地将溶瘤活性提升了一个数量级以上。从该公司披露的Ib/II期临床试验数据来看，BS001临床单药治疗黑色素瘤的客观缓解率（ORR）达到了30%，疾病控制率（DCR）达到50%，一年生存率（OS）高达93%。滨会生物BS001注射液治疗结直肠癌的最新临床数据显示，BS001注射液临床单药治疗结直肠癌患者的客观缓解率已超过10%；BS001注射液联合PD-1单抗进行治疗的客观缓解率达到18.2%。复诺健的溶瘤病毒产品VG161是公司成立以来最早进入临床试验的项目，这是一款新型抗肿瘤免疫增强型Ⅰ型单纯疱疹溶瘤病毒，同时携带IL12、IL15/15RA（IL15和IL15受体α亚基）和PD-L1阻断肽（PDL1B）的基因，是全球最早实现一个病毒表达4个具有协同性抗肿瘤免疫刺激作用的基因的溶瘤病毒。VG161在多个肿瘤模型，特别是一些临床缺乏有效治疗手段的疾病，如肝癌、软组织肉瘤和胰腺癌模型上显示了显著的抗肿瘤药效。各项临床前安评实验和生物分布实验显示VG161具有很好的安全性和肿瘤特异性分布。该项目在同济大学附属上海东方医院等多家临床研究机构开展临床试验。亦诺微医药的T3系列oHSV产品以MVR-T3011 IV为代表，这是一款经基因工程改造获得了在肿瘤细胞中复制能力且在正常细胞中复制高度受限的减毒HSV-1溶瘤病毒，能够实现oHSV静脉给药的突破。MVR-T3011 IV携带了两个最新且验证良好的外源性免疫调节基因PD-1抗体和IL-12，这些外源性载荷仅在病毒静脉注射后在肿瘤细胞中选择性复制时才会表达，从而实现协同抗肿瘤作用。公司同系列产品MVR-T3011-IT（瘤内注射）进展最快，早在2020年6月中、美、澳三国就已获批进行临床试验，Ⅱ期临床也已经在中美两地展开，具体临床数据还未披露。03
全球溶瘤病毒临床试验：
成功率面临挑战，腺病毒、疱疹病毒成为热门改造对象
根据查询clinicaltrials.gov数据，目前全球至少有97项溶瘤病毒的临床试验（2022年3月），其中30项已完成，33项正在招募中。有效的项目（已完成、正在招募、活跃但未招募、尚未招募）共有84项，遗憾的是，30个已完成的项目仅收获了7个测试结果（YES），而其余的则遇到了不理想的数据（NO）。在正在进行的54个项目中，也只有1个取得了成果（YES），其余的仍然没有披露结果（NO）。临床数据结果表明，溶瘤病毒的临床应用面临着巨大的挑战和机遇。在97项可查询到的溶瘤病毒临床试验中，有22项为在中国进行的溶瘤病毒临床试验。另一方面，我们从临床正在推进的溶瘤病毒种类也可以看到，溶瘤病毒种类多种多样，包括有腺病毒、牛痘病毒、疱疹病毒、呼肠孤病毒、黄热病毒、甲病毒、柯萨奇病毒等，其中腺病毒、疱疹病毒是热门改造病毒类型，为何药企趋之若鹜都选择这几类病毒呢？背后原因归结到这几类病毒本身的特性。溶瘤病毒作用的机理是借助了病毒自身感染人体器官组织的能力，而不同病毒感染人体器官组织的部位也会有所不同，溶瘤病毒的腺病毒主要是指腺病毒5型，主要感染人体呼吸道，引发普通感冒等呼吸道疾病，所以以腺病毒为蓝本的溶瘤病毒主要针对的是呼吸道相关肿瘤。“从组织学来讲，80-90%实体瘤都是由上皮细胞病变而来，剩下约7%是血癌、约1%是肉瘤，所以从理论上来讲，能够感染上皮细胞的病毒就能够作为治疗绝大多数癌症的溶瘤病毒类型选择。”病毒学家余力博士解释道，“但是实际情况却非如此，因为病毒对身体组织的敏感度不同，并不是所有的感染都会引起组织疾病，所以需要匹配到敏感度高的组织器官，选对适应症。”其次是疱疹病毒，一般会潜伏在神经系统中不引发疾病，一旦激活就会引起真皮上皮细胞感染，引发上火口疮。由于疱疹病毒能够感染到神经系统，所以日本第一三共以疱疹病毒为蓝设计溶瘤病毒来治疗神经胶质瘤。由此，我们也可以看到，溶瘤病毒基于病毒感染的组织器官差异，能够针对的癌种各有不同，不过主要还是解决实体瘤问题，并且由于要保持较高的病毒浓度及活性，业内多采用瘤内注射的方式进行治疗。从野生型溶瘤病毒到经基因修饰的重组溶瘤病毒，再到新一代多重功效的加强版溶瘤病毒，溶瘤病毒的研发难点不仅在于找到高敏感性的病毒种类和适应症相匹配，另一个最大的技术壁垒来自于病毒本身。溶瘤病毒需要多次注射才能达到清除肿瘤的效果，例如安柯瑞的临床用药指南就明确指出，该注射液每日1次，连续5天，21天为1个周期，根据患者肿瘤体积大小以及病灶的多少决定注射剂量。而病毒作为身体的异源物质，无论如何减毒，都不可避免会引发机体的免疫反应（可能在症状出现前）。高频次注射是否意味着随着注射次数的递增溶瘤病毒的抗癌效果会逐次递减？事实确实如此，无可避免，患者在首次注射溶瘤病毒后，机体记忆细胞就“记住”该病毒，起到类似疫苗的作用，未来机体再次感染该病毒就会大大降低其免疫反应。例如，在中国，大多数人在儿时接种过痘苗以防止天花发生，痘苗对应的是牛痘病毒，在这些接种过痘苗的民众身上，如果后续在采用以牛痘病毒为蓝本的溶瘤病毒对其的了解将大大减低，免疫反应效应较差，所以在国内研究牛痘溶瘤病毒的机构也较少。但是由于牛痘病毒能够感染身体皮肤，全身多器官敏感，所以也是一个非常好的溶瘤病毒类型选择。以牛痘病毒为基础的溶瘤病毒产品未来有机会面向那些从小未接种痘苗的患者市场。如何解决溶瘤病毒这种“天生耐受”的技术难题？前美国FDA疫苗评审主管余力博士回国带来了一种全新的溶瘤病毒解决方案。余力博士自主研发了一款名为“双矛”的溶瘤病毒，和当下热门的新一代溶瘤病毒类似，同样发挥“溶瘤病毒杀伤”+“免疫系统激活”的双重作用。但最大的不同在于，余力博士选择的病毒并非某一款，而是整个黄热病毒属。“我们采取基因工程，通过改变病毒包膜的方法，打造出含有不同血清型病毒来源的包膜蛋白杂交型病毒，因而避免单一用药的耐药性和免疫原性问题。”余力博士介绍道，“病毒的免疫原性取决于病毒的外壳（包膜蛋白）被相应记忆细胞识别的程度，我们如果给病毒每次都换个“壳”，就能避开其免疫原性。”“双矛”含有多个血清型黄热病毒株，交叉使用不同血清型疫苗株，可避免产生耐药性。而黄热病同样能够感染上皮细胞，感染范围广，对大多数实体瘤具有治疗潜力。不过余力博士首选进行推进的还是对神经瘤的治疗，因为几种黄热病毒对神经瘤更具有好的治疗效果。综上所述，溶瘤病毒的开发不仅在于找到合适的病毒和适应症，还要着手解决病毒自身的“BUG”以及给溶瘤病毒叠上“BUFF”。再加之溶瘤病毒单药的临床表现不佳，市面开始多多尝试溶瘤病毒与其他免疫疗法的联用，联合用药也正在如火如荼进行，这将是溶瘤病毒未来主要的发展方向，多方发力，攻克肿瘤！
VB思享会
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