一文讲解抗骨质疏松药物疗程
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。OP可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。OP是一种与增龄相关的骨骼疾病，我国目前是世界上老年人口绝对数最大的国家。
需重视骨质疏松症
随着人口老龄化日趋严重，OP已成为我国面临的重要公共健康问题。OP初期通常没有明显的临床表现，因而被称为"寂静的疾病"或"静悄悄的流行病"。但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。
骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。并且，OP及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。
各类抗骨质疏松症药物的适应症
然而，必须强调OP可防、可治。OP的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。有效的抗OP药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。药物治疗的适应症主要包括：（1）经骨密度检查确诊为OP的患者；（2）已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；（3）骨量减少但具有高骨折风险的患者。
抗OP药物按作用机制可分为：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。
通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物，如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等。对低、中度骨折风险者首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者可考虑使用注射制剂，如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等。
如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。
迪诺塞麦是RANKL的抑制剂，为单克隆抗体，在国内已经完成三期临床试验，2020 年 6 月在我国获批上市，用于骨折高风险绝经后女性骨质疏松症，可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。
新药Romosozumab是一种抗骨硬化蛋白单克隆抗体，既可以抑制骨吸收又可促进骨形成。骨硬化蛋白由骨细胞产生，能抑制骨形成，而抑制骨硬化蛋白能够增强成骨细胞功能并增加骨量、减少骨折。对大多数OP患者的初始治疗不考虑使用Romosozumab。可能适合该药的患者包括：多处脆性骨折；骨折风险高，但不能耐受任何其他OP治疗；其他OP治疗失败。但是该药目前在国内还没有上市。
骨质疏松症药物治疗的注意事项
作为OP患者，最关心的问题可能是一旦开始药物治疗，是否需要持续终生，何时能够停止用药呢？
作为OP患者，首先必须明确一点，OP是一种增龄相关的疾病，随着年龄的增加，骨质和骨量都有明显的下降，药物治疗只能在一定程度上改善骨骼，不可能让其恢复到年轻时的状态，我们的治疗目标是改善OP相关的症状，降低骨质疏松相关骨折的发生风险。因此，OP通常需要长期、个体化的治疗。
抗OP药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加，同时没有新发骨折或骨折进展的证据，患者疼痛症状改善也作为成功标记之一。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。
在诸多标志物中，推荐空腹P1NP和S-CTX分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因；如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。
除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。另外，由于双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，而且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应（如下颌骨坏死或非典型股骨骨折）的风险，建议双膦酸盐治疗3~5年后需考虑药物假期。
目前建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物，如特立帕肽或雷洛昔芬。
特立帕肽疗程不应超过两年。迪诺塞麦建议剂量 60 mg，每 6 个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射 1 次，治疗 5-10 年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗OP或继续迪诺塞麦治疗，对于正在接受迪诺塞麦治疗的患者，不应随意停药；若因各种原因需要停用时，建议转换至其他抗骨吸收药物治疗（如双膦酸盐）以减缓 BMD 下降及骨折风险回升。
抗骨质疏松症治疗是一个
长期、动态的过程
抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，在最初3~5年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X线摄片检查。
因此，作为患者，在进行抗OP治疗期间，应严格遵循医嘱，定期随访，以判定药物治疗效果是否达标，以及是否可以停药或者需要换药，避免过早停药带来治疗效果不理想，也要避免超时间用药带来的副作用增加。即使遵医嘱停药后，也需定期随访骨密度等，以判定是否需要重新开始治疗。
文/点点
责编/Jane
参考文献
1. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017年9月第10卷第5期
2. 地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2020年11月第13卷第6期
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