抗骨质疏松症治疗如何判断疗效？
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。它可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
然而OP是可防可治的，其防治措施主要包括：基础措施、药物干预和康复治疗。有效的抗OP药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，药物治疗的适应证主要包括：（1）经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；（2）已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；（3）骨量减少但具有高骨折风险的患者。
OP的治疗是一个长期过程，治疗目的在于显著提高骨强度并降低骨折风险。然而，如何判定药物治疗的效果呢？目前缺少直接检测"骨强度"的临床工具，因而一般使用替代指标监测疗效，如骨密度、骨转换标志物、脊椎影像学检查。
01
骨密度检测
骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于X线吸收检测法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）测量的结果。
尽管抗OP药物的长期抗骨折效力是否取决于其增加和维持骨密度的能力仍存有争议。但临床试验研究已经广泛采用DXA检测骨密度作为疗效判断的指标。连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。
但需注意，（1）使用抗骨吸收药物治疗时，骨密度的变化并非是预测骨折风险下降的敏感指标。研究显示，骨密度变化对解释骨折风险的下降在不同的药物是不同的，可能有骨密度以外的其他因素对骨折风险下降更为重要。因此，早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限。（2）但在使用促骨形成药物治疗时，骨密度的增加对解释临床骨折风险的下降占有更大比重，如特立帕肽引起脊椎骨密度增加可解释脊椎骨折风险下降的30%~41%，骨密度的监测对促骨形成药物治疗疗效评估比抗骨吸收治疗有更大价值。
在治疗期间精确地发现骨密度变化，要求其变化大于测定的精确度误差。从严格的统计学观点看，需监测95%置信区间的最小有意义变化值（LSC），骨密度的变化值至少应为精确度误差的2.77倍。为了将精确度误差降至最低，连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。
尽管将骨密度变化作为监测疗效的指标仍有争议，但美国国家骨质疏松基金会（NOF）和国际临床骨密度测量学会（ISCD）均推荐骨密度测量为治疗的常规监测指标。NOF建议应每两年进行一次重复测量骨密度，而ISCD提倡首次随访测定应在启动治疗或改变治疗后1年进行。但我国指南推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年、效果稳定后每1~2年重复骨密度测量，以监测疗效。
02
骨转换标志物
骨转换标志物（bone turnover markers，BTMs），是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平。
在抗骨质疏松药物治疗中，BTMs的变化明显早于骨密度。（1）当用强效的抗骨吸收治疗时，BTMs快速下降，并于几个月内降至较低平台期，这种BTMs短期的下降与后续持久的骨密度变化和骨折风险的下降相关。（2）对促骨形成药物如特立帕肽，早期的骨形成标志物的升高预示着随后骨密度增加。
监测中，当患者BTMs的变化超过LSC时，才具临床意义。LSC是将BTMs测定的"精确度误差"乘以2.77得到的。为避免BTMs生物变异的影响，应采集禁食过夜标本。如重复测定，应在相同时间采集标本并在同一实验室检测。
03
脊椎影像学检查
每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效非常重要。当患者身高缩短2 cm以上，无论是急性还是渐进，均应进行脊椎影像学检查，以明确是否有新脊椎骨折发生。在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后，若再次出现提示新发椎体骨折的状况，如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在作胸X线检查时偶然发现新的脊椎畸形时，应再次行相应的脊椎影像学检查。
若患者考虑短暂停药（药物假期），应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折；若治疗期间仍有新发椎体骨折，则表明需要更强的治疗或继续治疗，而不是考虑停药。
总 结
抗OP药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加，同时没有新发骨折或骨折进展的证据，患者疼痛症状改善也作为成功标记之一。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。在诸多标志物中，推荐空腹P1NP和S-CTX分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因；如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。
总而言之，OP作为一种慢性疾病，其治疗是长期的，抗OP治疗效果的评估是多方面，治疗期间患者和医务工作者需定期随访患者骨密度、骨转换标志物及身高，并根据监测结果和患者临床表现判定药物疗效，以及是否可以停药或者需要换药。
文/点点
责编/Jane
参考文献
1. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017年9月第10卷第5期
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