因为从我记事时起，我父亲就患有严重的“风心症”，从小就时不时地听到父母对父亲疾病状态的评判和应对措施：夜晚不能平卧睡觉，吃一片“地高辛”；双小腿肿了，吃一片“双氢克尿噻”。甚至，我因为急性支气管炎咳嗽剧烈，父母也可能会自作主张，给我吃上几片“甘草片”或半片“可待因”。确实，无论是我父亲的症状，还是我的问题，真是迎刃而解了。而每当此时，父母就会略带自豪说“咱们也算久病成良医了。”我也由衷地敬佩他们的“医术”。那时，我也相信父母那句“久病成良医”是真理。然而，随着我做医生工作经历的增加，我发现这句话是错的：久病成良医的“医”不是医生的那个“医”。1首先，那些所谓“久病成良医”的人不具备成为医生的系统而专业的理论知识。因为作为一名医生，从进入医学院校开始就要接受极为系统繁复的医学训练，而且可能贯穿他的整个职业生涯。正规的医学训练要从了解最基础的生物学知识开始，逐渐过渡到深入了解、熟悉乃至掌握有关人体和疾病的多方面知识。而且，作为医学生除了接受掌握上述书本知识的训练，还要接受包括读专业参考书、书写医疗文件、分析临床问题和诊断、掌握治疗疾病知识和方法的训练，更包括临床经验的积累、思维与行为方式的养成等方面的训练。甚至，建立良好医患关系、进行适当的健康教育也是医学生必须学好的功课。这些系统全面的医学专业知识是一个医生开始其职业生涯之前必须具备的理论基础。无论从哪个角度或立场看，如果不从事医疗工作，这些专业知识就属于“屠龙之术”。实际上，也真没有谁会为了以后医治自己可能患的疾病而先验性地选择系统学习医学知识。即便是接受过正规医学训练的医学生，若毕业后未从事医疗相关职业，或许在三年五年之后，他的医学专业知识也就忘得差不多了。然而，那些所谓“久病成良医”的人们，没有谁是接受过正规的医学训练的，更没有机会从事诊治疾病的临床医学工作，当然也就成不了良医。尽管有些人或因兴趣所在，或因患病后求治心切，可能相对系统或全面地了解某种疾病的知识，甚至占有比专科医生或专家都丰富的最新进展方面的知识。但是，他们都只是像盲人摸象那样，只摸到自己能摸到的那部分，只知其一，而不知其二，不能清晰地认识到相关疾病知识的整体。2其次，所谓“久病成良医”的人也不具备成为医生的实践经验。作为一名临床医生，在经过在全日制大学系统规范的医学教育之后，还需要按照国家卫生行政管理机构的要求，经过“轮科”或“规培”这样的序列培训，积累了相对扎实的临床见识，再通过按照国家考试标准设置的执业资格的考试，才获得从事临床医疗工作的“准入证”。此时，一个医学生才真正地转换身份，成为一名合格的临床医生。在通过这些程序之后，所有刚入门的医生还要在上级医生的指导下，循序渐进地从诊治常见病、多发病入手，逐渐过渡到诊治少见病、疑难病，最终获得独立执业的能力和经验。从进入临床工作开始，这些低年资医生就要花费大量的时间和精力，学习掌握某种疾病的一般规律和相应临床工作经验。每个医生都是应用从教科书中学到的基础医学知识和临床医学知识来认识病人的症状、体征，运用缜密的逻辑思考和诊断推理来诊断疾病，并按照医学原理采取合理的治疗措施来治疗疾病。在长期的临床工作过程中，医生通过对每种疾病、每个病例的具体诊疗工作积累出各自的经验，掌握每种疾病的一般规律和特殊情况，并通过去粗取精、去伪存真的思维加工，形成自己临床经验的精华，并可能上升到理论高度，成为诊治疾病的准则和指南。一旦达到这样的水平，这样的医生就成为这个领域的专家了。他们既能合理处置一般病例，也能准确诊断、合理治疗复杂病例，更能有效地解决好危重病例的救治。而那些所谓“久病成良医”的人只是在观察医生对自己疾病的诊治过程中的一些做法，站在自己的立场上，结合自己病情的变化规律，努力理解其中的医学原理，指导其医治自己。而对于这些人而言，尽管其疾病的主要表现体现出一般规律性，但也有自身的特殊性，他们就可能将其自身的特殊性当作疾病的一般规律性来认识和理解。若出现不符合他所认定的“一般规律性”的疾病表现，他就可能出现错误的推断：自己的疾病被医生误诊误治了，或者以为又患上另外一种疾病，并为惶惶不安。我曾和对我们医生心存疑虑的患者家属交流过。我说：你读遍全世界的精神病学书籍，也只看过你家这一个患者，我看过的类似病人有成千上万。即使我们刚入职的医生，看过的病人也远比你多。如果你相信那句“久病成良医”，那我“久毫”、“久治”就更是良医。因此，把疾病交给医生诊治是最合理的选择，而不要自己去扮演医生的角色。3最后，医患身份不能兼而顾之。医生是医治疾病的主体，其任务是为患者解除病痛，而病人是罹患疾病的主体，是病痛的承受者，其期望是疾病尽快痊愈。这两种身份既不能统一，很多时候还是存在冲突的：医生是按照专业知识认识和理解疾病，会正确区分主要矛盾和次要矛盾、临床综合征和单个症状之间的关系，并按照医学理论分清主次、轻重、缓急来治疗病人。而病人则不具备这样做的可能，往往是眉毛胡子一把抓、头疼医头脚疼医脚。即使这个病人本身就是医生，他也会受患病后出现的焦虑、悲观情绪影响，不能理性地认识自己的疾病，会高估病情的严重程度，对预后的估计也会悲观起来，甚至对治疗有非理性的抗拒或挑拣，不能合理选择治疗。当然，医生身份的病人也可能有侥幸心理，低估疾病严重程度、对预后有不理性的期望。特别是医生会因为对疾病和治疗措施的某些风险或副作用的了解或理解，过分追求规避而拒绝合理的治疗。这或许就是中国人说的俗语“医不自医”的道理吧。特别需要强调的是精神疾病与躯体疾病之间还是存在着非常巨大的区别，久病更不会成为良医：因为精神疾病患者本身普遍存在焦虑、抑郁情绪和急躁的行为方式，甚至其亲属中也常有这些特征，头疼医头、脚疼医脚的行为更普遍，而且因为过分担心药物不良反应甚至是毫无根据相信药物有长期“蓄积”的不良反应，更难理性地看待其疾病，也不能理性应对疾病变化和治疗措施。这或许也是精神疾病患者治疗依从性不良的重要原因。归根结底，“久病成良医”是一种不切实际的幻想，对患者疾病的诊断治疗有百害而无一利。患病后积极就诊，遵从医嘱是最符合患者根本利益或最合理的做法。

随后，他在家中，在学校，这样的脑中回旋的声音都频繁出现，脑中的声音使他紧张、焦虑，而紧张、焦虑又使脑中声音更频繁、更嘈杂，进入了恶性循环，真的影响了他的学习和备考状态。

于是，一些医生以这样错误的诊断观念与不严谨的治疗药物变更，也间接地影响了患者家属的认识，进而形成双相障碍属于“跷跷板”性质精神障碍的刻板印象。

最后，我想强调，不能用机械唯物论的认识论解释、看待和理解精神疾病现象，更不能用具有“想当然”思维模式的理念去把药物当“作料”使用。

此前曾写过几篇与药物治疗有关的科普文章，但一直没有深入讨论过人们挂在嘴边的“是药三分毒”这个话题，今天想专门写一写这个话题。

经过几十年的临床精神病学工作的积累，我在诊治精神障碍的经验逐渐丰富起来，对精神障碍的预后也形成了自己的认识。我认为，对于双相障碍、强迫症等心境障碍和焦虑障碍而言，达到彻底治愈的疗效绝非易事，但也并非不可能。在几年前，我曾经总结过一条所谓“精神疾病治疗要诀”，既为提醒自己，也为鼓励患者。我是这样说的，精神疾病的治疗“前途光明，道路曲折，过程漫长，久治可愈”。我所说的“前途光明”是指按照当代精神病学发展水平，积极对精神障碍患者采取综合治疗模式，合理地使用恰当的治疗措施和药物，几乎所有的双相障碍和强迫症患者都是可以达到治愈的标准，即症状消失、社会功能恢复并回归社会。“道路曲折”则意味着在这个治疗过程中，病情波动乃至倒退是不可避免甚至是必然的现象。因此，对治疗过程中病情的波动既要有充分的思想准备，又要有合理的理解、认识和应对措施。不能因为病情波动轻易地放弃当前很可能有效的治疗措施而改弦易辙。我发现，只要诊断正确，治疗措施合理，在这个治疗过程中，患者的病情波动的幅度会越来越小，波动的频率会越来越低，波动持续的时间会越来越短，两次波动之间间隔的时间会越来越长，在波动间歇期的状态也会越来越好，最终波动会完全消失。因此，正确看待和评估波动并坚持有效的治疗是最终消除波动的不二法门。“过程漫长”是指对绝大多数患者而言，整个治疗过程之长，远远超过我们精神病学教科书和学术期刊发表的现有治疗实验的时间长度。医生和患者共同的锲而不舍、百折不挠的意志和坚持是走完这个历程的唯一法宝。在这个漫长的过程中，医生要根据患者的病情需要和要求及时调整治疗药物，使患者在获得最佳疗效的同时，承受尽可能少而轻的药物副反应，以利于他们接受康复治疗和训练，促进其社会功能的全面恢复。例如，在患者病情达到缓解之后，其心境稳定的时间足够长（例如6个月以上），治疗药物中最重要的药物——心境稳定剂的剂量就可以循序渐进地减少并最终停药；原来使用的强效抗精神病药物如奥氮平就可以缓慢地更换为药效稍弱但无代谢方面不良反应的齐拉西酮等药物，有利于患者躯体健康和形体美观的恢复。这样，患者才最有可能坚持完成整个治疗过程。要诀中的“久治可愈”是对完成整个治疗过程必然结局的肯定，即坚持足够系统、合理的治疗（包括后期的康复治疗和心理治疗），患者最终会达到最理想的疗效，恢复社会功能和回归社会。当然，在这个治疗过程中，医生和家属乃至全社会都需要共同努力，创造出有利于患者积极参加康复治疗、尽早返回原学习或工作岗位的条件，使患者尽早回归社会、功能恢复，也是“久治可愈”的应有之义。如何评估患者是否达到了真正的痊愈疗效标准，并具备逐渐减药、停药的条件呢？尽管有很多专业性的评定工具如评估疾病症状的量表和评定功能恢复程度的量表，但从临床实用角度来看，这些量表并非最佳选择。我自己根据经验，提出了四条评价患者病情是否缓解并达到可以减药乃至最终停药的标准。我也用这四条评价标准要求患者做出相应的努力，并据此做出给患者减药、停药的治疗调整。我提出的这四条标准是“心境稳定、心情快乐、行为积极以及社会功能恢复良好”。其中，“心境稳定”是指患者心境无明显波动，既无抑郁或（轻）躁狂发作表现，亦无明确的易怒表现，而且女性患者在经前期亦无明显心境变化。这就意味着患者病情进入到一个稳定阶段，复发风险显著降低。“心情快乐”是指在绝大多数时间里，患者能够保持愉悦的心情，面部表情自然放松，脸上总是流露着淡淡的微笑。在从事任何需要从事活动的过程中，即使是简单、琐碎的家务劳动时，也能哼着小曲或吹着口哨。这意味着患者经常处于良性情绪状态之中，无论对患者的社会认知（即能从正面认识和理解他人的态度和行为）还是人际关系，都有积极意义。而且，患者保持这样的心情，也更容易建立起与他人的相对亲密的关系，也更容易与环境建立起良性互动关系。“行为积极”是指患者在其生存和工作环境中更积极主动地融入社交活动中，即有任何患者可以参与的活动，患者都能积极参与，并在其中扮演受欢迎或容易被接纳成员的角色。当然，行为积极的前提首先是能够回到患病前的状态或位置，即回到学校上学、回到工作岗位上班。然后在此基础之上，跟上绝大多数同龄人的成长步伐，成为一个社会功能完全正常的人。对于处于婚恋年龄段的青年人，行为积极的另一个标志就是应该开始自己的婚恋之旅，成为一个能够承担起家庭责任的成熟的丈夫或妻子。“社会功能恢复良好”是指患者在其生存的社会环境中，有符合其能力和行为特征的社会立足点，建立起稳定的社会支持体系，有来自社会、家庭和朋友持续而积极的关爱、支持、扶助与鼓励，能完整而有成效地扮演所有需要其扮演好的社会角色如企业员工、学生、丈夫或妻子、父母或子女等，处于良性的生存状态。简言之，情绪稳定是病情改善到足够理想的基本条件，心情快乐是患者情绪能够保持乐观基调，行为积极是患者回归社会的努力既持续又有效的标志，社会功能恢复良好则是前述所有努力和进步所获得的结果。若患者处于这种状态达到半年以上，我就会考虑给患者减药，并在减药过程中监测患者的状态。只要患者在首次减药后仍能保持这种状态，3-6个月后就可以再次减药，以此类推，最终完全停药。一般减药的顺序是，先减对患者而言副反应较重的药物，后减副反应较轻的药物，最后减对患者保持良好状态作用最重要的药物。需要强调的是，在停药的最后阶段，一是要保持最核心的治疗药物服用的时间尽可能长一些，例如强迫症患者服用的SSRI类抗抑郁药物；二是适当延长减药间隔期、降低减药剂量幅度，即减得更慢、拖得更久。因为，病情保持稳定的时间越长，患者社会功能恢复的程度也越好、心理成熟的程度越高、承受挫折和精神创伤的能力也越强，复发的风险也就越低。

此前曾写过几篇与药物治疗有关的科普文章，但一直没有深入讨论过人们挂在嘴边的“是药三分毒”这个话题，今天想专门写一写这个话题。