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来源:广西壮族自治区人民政府办公厅根据国家改革部署,我区于2021年12月30日出台了《自治区人民政府办公厅印发关于广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(桂政办发〔2021〕137号,(以下简称《实施办法》)。现就有关政策解读如下:一、《实施办法》出台的背景和意义职工基本医疗保险制度从1998年开始建立,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。一是保障功能不足,共济性不够。由于个人账户是个人积累式的,健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大。由于个人账户的累计结余无法共济使用,无法体现保险共济机制。二是存在不法分子实施欺诈骗保的现象,套取个人账户资金。因此国家近几年在总结经验、反复研究论证的基础上,于2021年4月出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号,以下简称《指导意见》),部署开展改革,并要求各地在2021年底前出台有关配套文件,做好改革前后政策衔接。《指导意见》印发后,自治区政府主要领导及分管领导分别作出批示,自治区医保局按照国家决策部署及自治区领导批示精神,第一时间制定改革工作方案,开展实地调研,广泛听取意见,对改革内容充分论证评估,对数据反复测算,会同有关部门对实施文稿反复修改完善并呈报自治区人民政府审定后,最终形成《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》,自2022年1月1日起开始施行。《实施办法》的出台具有重要意义,一是保障模式发生了变化,补齐了我区基本医疗保险门诊费用保障的制度短板,由原来的个人积累式走向了互助共济式。二是提高了基金的使用效率。通过改进个人账户计入办法,调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇,提升了制度效能。三是制度改革加大了对基层医疗服务的资源优化配置。二、《实施办法》的总体框架一是提出职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的指导思想和基本原则,加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务同步推进,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。二是建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制,规范个人账户使用范围,实行家庭共济,通过调整统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,增强门诊共济保障功能。三是明确了改革个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费划入,退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入。同时规范了个人账户的使用范围和个人账户家庭共济原则。四是规定了普通门诊医疗保障待遇,包括起付标准、基金支付比例、最高支付限额和支付范围等内容。五是对定点医药机构的管理等内容进行了明确,要求完善定点医药机构的协议管理,完善与门诊共济保障相适应的付费机制。六是强调加强基金稽核和内控制度建设,建立对个人账户全流程动态管理,确保基金安全高效、合理使用。七是对《实施办法》施行时间及解释权等进行明确。三、《实施办法》的主要内容