儿童青少年使用抗抑郁药，心血管风险如何？|喜点评· 第 11 期
《喜点评》医学项目精心筛选最新研究成果，邀请知名专家/一线临床医生分享精彩见解，同时结合国内临床经验，以期共同探讨学习，助力研究向临床实践的转化，更好地服务国内患者。
本期《喜点评》，我们邀请到了昆明医科大学第一附属医院 李娜副主任医师、延庆区医院 王毅副主任医师、航天总医院 王英鹏主任医师，针对儿童青少年使用抗抑郁药，心血管风险如何这个问题的研究进行点评。
美国食品和药品管理局（FDA）曾发布安全性警告，提示过高剂量的西酞普兰与成人QTc间期延长相关。临床实践中，儿童青少年患者也常使用成人剂量的西酞普兰，其心脏安全性值得关注。近期的一项研究对300名服用第二代抗抑郁药儿童患者的电子病历进行分析，结果未发现抗抑郁药与QTc间期延长相关。然而，该研究存在一系列方法学的局限性，进而影响了结果的解读。
在这一背景下，来自麻省总医院儿童医学中心的研究人员开展了一项临床研究，旨在明确抗抑郁药用于儿童时的心血管安全性（如心电图及血压指标），以便为临床合理用药提供参考。
共有49名6 -17岁的儿童及青少年患者进入该研究，均接受非三环类抗抑郁药（西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、安非他酮、度洛西汀、文拉法辛、米氮平）治疗。抗抑郁药的剂量换算为“西酞普兰等效剂量”（CEDs），QTc 间期分为正常、临界或异常三组，采用线性回归对QTc 间期组间的CED 进行比较。抗抑郁药分为低剂量组（基于体重的 CED<0.5 mg/kg）或高剂量组（基于体重的 CED≥0.5 mg/kg）。各剂量组变量的组间比较采用t检验分析。
患儿平均年龄 12.7 岁，低剂量组31例，高剂量组15例。43 名儿童的 QTc间期正常，3 名儿童的 QTc间期处于临界状态，无QTc间期异常者。
主要结果显示：
（1）对于整个样本（n=46）而言，无论是CED 还是基于体重的 CED，与QTc间期、心率、PR间期、收缩压及舒张压均无显著相关性（表1）。
表1 CED及基于体重的 CED与心电图参数的相关性
（2）对于服用西酞普兰或艾司西酞普兰的患者（n=20）而言，未校正年龄因素时，CED 和 PR 间期显著相关（P=0.01）；校正年龄因素后，这一相关性消失（r = 0.31, n = 20, P =0.19）。
（3）基于体重的CED与PR 间期同样无显著相关性（r = 0.30, n = 20, P =0.20）。CED及基于体重的CED与其他心血管安全性指标均无显著相关性（表2）。
表2 使用西酞普兰或艾司西酞普兰的患者：心血管安全性与 CED 的相关性
（4）对于服用西酞普兰或艾司西酞普兰之外抗抑郁药的患者（n=26）而言，CED及基于体重的CED与所有心血管安全性指标均无显著相关性。
表3 使用西酞普兰或艾司西酞普兰之外抗抑郁药的患者：心血管安全性与CED的相关性
尽管样本量相对较小，但本研究结果表明，儿童和青少年患者服用治疗剂量的非三环类抗抑郁药与QTc 间期延长或其他心电图参数似乎无明确关联。这些结果为儿童和青少年患者抗抑郁药的安全性提供进一步的证据支持。
文献索引：UchidaM, Spencer AE, Kenworthy T, et al. A Pilot Study: Cardiac Parameters inChildren Receiving New-Generation Antidepressants [J]. J ClinPsychopharmacol. 2017；37(3): 359-362.
（专家按姓氏首字母排序，排名不分先后）
本项研究从CED与QTc间期的关系入手，探究常用SSRI类抗抑郁药物对于儿童心血管的安全性，设计新颖。研究结果发现SSRI类药物与QTc间期延长无关，有一定的临床价值和参考意义。但研究也存在缺点：首先该研究样本量较少，而使用药物范围过广，涉及不同机制及受体作用，其换算为CED的方法未提及、剂量未阐明；另外，该项研究将受试儿童分为低剂量组和高剂量组，而药物的分组不详（如总数为46名，进入西酞普兰或艾司西酞普兰组者却有20名），数据分配的可靠性有待观察。
儿童及青少年抑郁症患者用药与成人用药原则相同，同样考虑安全性、有效性及经济性。其中：（1）安全性首当其冲，因为儿童脏器尚处于发育阶段，代谢与成人有所不同，用药选择与剂量更应谨慎。首选FDA批准的、适应症下的A1级推荐药物，并注意用药剂量尽可能按KG体重计算；（2）根据儿童的具体情况，采取个体化用药；（3）使用药物过程中，监测可能出现的不良反应，酌情考虑调整治疗方案。
本研究结果具有一定的科学依据，结果表明，儿童和青少年患者服用治疗剂量的非三环类抗抑郁药与QTc 间期延长或其他心电图参数似乎无明确关联。无疑这些结果为儿童和青少年患者抗抑郁药的安全性提供了进一步的证据支持。这对临床医师对儿童及青少年抑郁患者的选药上也有一定指导意义。这个结论也确实与我们临床实践经验吻合。
如果儿童青少年患者确需使用抗抑郁药，在选药及治疗过程中应注意以下三点：
（1）儿童及青少年处于生长发育期，因此要选择对患者伤害较小的药物，如尽量选择不影响患者正常发育的抗抑郁药。
（2）根据患者家庭环境，如果家庭状况不允许，在抑郁症状不显著的情况下，可选择较有效且价格便宜的抗抑郁药。
（3）用药期间密切观察患者情况，能尽早撤药就尽早撤药，采用心理治疗。
本文探讨了抗抑郁药用于儿童时的心血管安全性（如心电图及血压指标），为临床合理用药提供了参考。
该文有两大亮点，第一，选择儿童群体作为研究人群，具有特殊意义。第二，该研究采用等效剂量（西酞普兰及其他抗精神病药等效西酞普兰剂量）研究方法，有一定的科学性。然而，本研究也有两个缺点。其一，样本量相对较少，其二，评价结果时缺少临床症状/体征的数据收集。这两点也是基于选择人群-儿童青少年特殊性所决定的。
儿童青少年是特殊人群，临床上针对这部分人群处方抗抑郁药时，应遵循以下几个原则：尽量选择选择副作用少的抗抑郁药；针对不同个体采用个性化治疗方案；小剂量起始，逐步滴定；足疗程观察，追踪疗效及反馈；加强心理辅导等。