[美]卡维塔 丨流行病的回归与全球−地方健康问题的政治学研究

社会文化研究

流行病的回归与全球−地方健康问题的政治学研究

文 / [美]卡维塔 

摘要

流行病的爆发不是一个孤立的事件，常常会引发地方和全球连锁反应。重温1994年印度苏拉特的鼠疫案例，可以了解全球、印度政府和地方邦政府在公共卫生和政治权威各个交叉层面上的相互影响，以及各自表达的特定的政治关切、社会焦虑和当务之急。疫情期间全球和地方层面出现了相互重叠的多层叙事，说明公共卫生及其政治学存在多个同心圆，我们必须分析它们之间的交集，厘清不同的观念和反应，以应对、解决与疫情命名、公共卫生和政治影响相关的复杂挑战。苏拉特疫情为WHO提供了一个重要契机，使其能够采取更具干预性的战略，为建立全球性的疾病监测网络、加强各国在公共卫生治理方面的合作提供了一个重要的参考点，而持续紧张的区域局势和不同国家的关注点影响了各方在疫情认知问题上的政治博弈。苏拉特瘟疫和围绕它的争议说明有必要把全球卫生列为一个既具综合性、又有专业性，需从整体上来把握的优先事项，而不是简单理解为国际、国家和地方等不同层级之间的利益博弈。研究有助于我们理解和建构在当今不断变化的全球政治生态下的公共健康议题。

关键词

苏拉特鼠疫；世界卫生组织；公共卫生；优先事项；国际政治

作者简介

卡维塔（Kavita Sivaramakrishnan），美国哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院社会医学科学教授。

        本文由华南理工大学新闻与传播学院储冬爱教授等翻译。

目录

一 一场疫情及其政治影响

二 苏拉特瘟疫和世界卫生组织（WHO）

三 印 度 与 鼠 疫

四 对疾病与发展的认知

五 易 圆 以 方

在过去的几十年里，人们对全球卫生防疫（传染病的复发）的担忧不断加剧，面对疫情爆发，各方反应不一，我们当如何理解这一现象？本文中我探讨了一个值得重温的历史事件，即1994年在印度古吉拉特邦的商业中心苏拉特爆发的鼠疫，来试图解答这个问题。为此，我跟踪了全球、印度政府和地方邦政府各层级的反应，他们在公共卫生和政治权威各个交叉层面上相互影响，并表达了各自特定的政治关切和社会焦虑。

1994年在印度西部古吉拉特邦苏拉特市爆发的鼠疫，一直为两场争论所困扰：第一，此次疫情是否确定为瘟疫？第二，如果是，疾病源头又在哪里？世界卫生组织（以下简称WHO）、印度政府和古吉拉特邦地方政府针对此次疫情的发声和回应有助于我们了解不同机构考虑的优先级事项，以及对公共卫生问题的看法。在这一过程中，他们提出了当今公共卫生防疫方面的一个关键问题：面对突发的公共卫生危机，谁的声音更重要？疫情爆发时，当下和历史上出现过怎样的看法和焦虑？诸如此类，由于不同权力机构没有就如何处理苏拉特疫情达成明确的协议，这使得几个当事方在应对疫情时的政治议程和优先事项不尽相同。

然而，我认为公共卫生及其政治学存在多个同心圆，我们必须分析它们之间的交集，以便更有效地应对流行病的爆发。我以苏拉特案例中的一连串事件、应对措施以及各层级机构对疫情的不同反应为例，力图从一个全面的、彼此关联的角度来说明一点：流行病的爆发不是一个孤立的事件，常常会引发地方和全球连锁反应。在本文中我将使用世界卫生组织的档案、国际调查报告、政府信函、科学调查和新闻报道来阐述这些观点，并解释不同国家优先考虑的事项，即各自的当务之急。

一 、一场疫情及其政治影响

1994年9月25日，《纽约时报》报道说，苏拉特市疑似肺炎性鼠疫的传播加剧了国际社会的恐慌。作为此次疫情系列报道的第一篇，该文表达了对疫情向外扩散、蔓延的担忧，因为当时有近30万人在短期内离开了苏拉特，疫情的发展使人们对贸易和旅行产生恐慌。实际上，在疫情最终结束前印度各地共报告了5150例疑似病例和53例死亡病例。

《纽约时报》的报道还强调指出，疫情性质似乎并不明确，正是这种不确定性导致了慌乱。文章作者引述印度政府的一份新闻简报说：“国家传染病研究所的专家已经抵达苏拉特并确认了之前对疫情的定性”。不过，古吉拉特邦政府一名高级官员、古吉拉特邦首席部长发表的一份新闻声明也被一并列出，报道引述了部长的原话，说这种疾病“不可能是鼠疫”，而更有可能是肺炎。

然而，恐慌和怀疑仍在升级，并且不局限于印度政府和邦政府或国际新闻界。在接下来的几个月里，WHO等国际机构也对此有了呼应，WHO国际鼠疫调查小组于1994年10月提交了一份报告，WHO总干事中岛宏随后发表了一份含糊的声明，称“苏拉特有鼠疫，但无法证实……”

流行病及其应对措施的相关研究表明，应对疫情时关键当事者之间就流行病的性质和定义达成“行动协议”至关重要，这有利于下一步如何行动，如阐明政策、惯例和协议书等。就疫情达成共识，也有助于界定主要参与者的角色，包括国际行动者（在本例中为WHO）以及中央和地方政府。对苏拉特流行病的性质缺乏明确的共识造成了一些不确定性，在此情形下，由公共卫生危机所引发的焦虑使得政治博弈和意向冲突加剧，过程中各个层面如卫生组织、政策制定者和公众相互影响，而我们应该为之提供详细的档案记录，便于追踪和了解不同机构的作用及其社会政治背景。在本文中，我将探讨这些冲突的本质和影响。

我在本文中使用了“全球”和“本地”这两个概念，不仅指向不同的空间，还代表了疫情期间当事者各方之间的利益关系、流动性和相互联系。这两个术语还体现出与国家主权和安全有关的问题，而20世纪90年代全球卫生和治理方面的新思想和新议题正是围绕这些问题展开的。因此，在面对新发现和复发的感染时，各国政府和国际卫生组织需要吸取之前面对类似挑战时的经验教训，调动国家政治意愿，争取在国际消灭疾病运动中取得成功，就像20世纪80年代基于艾滋病传播所形成的全球风险认识和疫病政治学。

二、苏拉特瘟疫和世界卫生组织（WHO）

1994年10月3日，WHO总干事中岛宏（Hiroshi Nakajima）动身前往华盛顿，甫一抵达，即收到他在瑞士日内瓦办事处的一封来信。助手在信中告诉他，区域委员会在日内瓦就印度最近爆发的鼠疫召开了一次紧急会议，成员国在最后达成一致意见：强烈要求中岛宏视察和核实印度的鼠疫防控工作。在接下来的几周里，迫于国际社会的压力，中岛宏仓促地访问了印度，包括受瘟疫困扰的苏拉特市，了解救援措施，并代表WHO向印度提供必要的支持。

中岛宏的访问和WHO在鼠疫爆发期间充当的干预者角色—在疫情爆发前后发起调查报告—与该地区此前的类似事件相比是非同寻常的。通常情况下，政府官方对此会持抵制态度，例如印度政府的抵制就非常典型。WHO在未来数月和数年里都把苏拉特事件作为一个重要例子，强调在全球范围内加强疾病监控的重要性。此次疫情还反映并进一步形塑了WHO在全球卫生领域不断调整的更为广泛的优先事项。

在苏拉特鼠疫爆发前的几十年里，WHO已经开始取消对鼠疫的监控，尽管WHO的条例中将鼠疫列为国际性传染病之一，世界各地病例也零星出现，但大规模的疫情并未爆发，加上化学防疫措施的普及，许多成员国对鼠疫监控的重视程度正在减弱。在20世纪60至80年代期间，根据WHO东南亚区域办事处（SEARO）的建议，印度等国家开始频繁调配鼠疫防控人员，并关闭了疾控单位。鼠疫监控问题改由《国际卫生条例》（以下简称IHRs）按程序加以规范化，这通常导致成员国与WHO之间的摩擦。对IHRs的最新研究表明，这些规定总是在确保对疫情的最全面报告和对国家主权的最小干预这两个目标之间不断妥协。在苏拉特疫情爆发之前，尽管有IHRs的规定在先，WHO就东南亚地区鼠疫的报告仍有几起失败的先例。例如，WHO经常从新闻报道或警惕的邻国获取疫情消息—比如中蒙边境口岸和越南河内爆发的鼠疫，而不是有关当局的直接披露。

以印度为例，1967年南部城市哥印拜陀、1983年北部一个村庄分别发生鼠疫，但政府并没有向WHO报告境内发生的这两次疫情。就在1994年的苏拉特疫情爆发前，位于马哈拉斯特拉邦比德（Beed）地区的一个村庄已经爆发淋巴腺鼠疫，但政府并没有对外公布，而是经当地媒体披露之后才曝光。比德疫情爆发后，WHO致信印度政府，要求官方予以解释。

苏拉特疫情爆发期间的一连串事件也遵循了类似模式。1994年9月19日，当地媒体披露了苏拉特医学院医院发现的首批病例，但直到9月25日之前，地方政府还一直坚称不是瘟疫。随后几周，媒体报导增多，疫情性质也变得越发不确定。然而，来自邻国的压力，当然也包括贸易伙伴（如参加巴林代表会议的国家），促使印度当局不得不接受WHO的建议，同意向印度派遣一个中立的国际调查小组。WHO调查组于1994年10月7日开始工作，受命调查印度的鼠疫情况。随后的系列报告分析了孟买、新德里、加尔各答和马德拉斯的疫情，并展开对苏拉特的一项特殊流行病学调查。然而，WHO的调查报告只写上了“推定结论”：

鼠疫耶尔森氏菌可能是苏拉特疫情的病原体。（然而）从临床来看……如果没有防控隔离，还不能确定鼠疫就是这次瘟疫爆发的原因……

这种模棱两可的结论，使得各方对疫情的不同解释继续发酵。与此同时，WHO在技术信息分享方面也遭遇印度政府的阻力，后来由于美国疾病控制和预防中心（CDC）与WHO合作的科学家们对工作延误产生怨言之后，调查组才获准取得印度国家传染病研究所（NICD）和苏拉特（Surat）的实验室样本。该小组的一名成员抱怨说，关于分享样本的争议（他称之为“新闻主导的科学”），反映出印度方面想竭力展示其卓越的技术和对疫情的控制力，而不是促进临床检测。

鉴于调查和干预受到来自印度政府和媒体的双重压力，WHO放缓了节奏，因地制宜，采用“意外事件”的特殊处理方式，就像以前根除天花和麦地那龙线虫等疾病运动一样。当印度最初拒绝调查小组进入时，WHO也意识到了自身的局限性，其后，该组织区域办事处与印度卫生部就调查报告以及与鼠疫有关的贸易禁运、检疫始终保持信息通畅。

总的来说，苏拉特疫情确实为WHO提供了一个重要契机，使其能够采取更具干预性的战略，而不是简单地充当“跨境信息过滤所”—这个此前由《国际卫生条例》所赋予的“疾控领域中的经典角色”。WHO新角色的诞生最初源于各成员国因恐慌而导致的巨大压力，后来也与该组织不断调整的优先事项不谋而合。了解WHO的角色及其对苏拉特疫情教训的解释意义非凡，这为建立全球性的疾病监测网络、加强各国在公共卫生治理方面的合作提供了一个重要的参考点。

需要指出的是，WHO有关苏拉特疫情的解释必须置于20世纪90年代这一时代背景之下，其间WHO为自身的定位不断进行调整。WHO的倡导者们为推进新的议程做出各种努力，部分原因是受到了资源压力和角色挑战，例如基金赤字，以及来自联合国儿童基金会（UNICEF)和世界银行组织的竞争。另外，全社会对结成新的联盟、通过私人基金会和合作伙伴寻求支持越来越成为一个新的兴趣点。

WHO对复发的传染病和全球疾病监测网络的关切也有美国方面的因素，美国疾病预防控制中心（CDC）和医学研究所等机构对新发和复发的感染表示了担忧，因为这对人类安全和社会稳定构成威胁，在新的地缘政治格局之下，全球卫生相互关联，唇齿相依。那些在亚洲和非洲爆发的重度感染，与艾滋病毒（HIV）/艾滋病（AIDS）和最近爆发的猴痘、出血热和耐药性肺结核密切相关。

苏拉特爆发的鼠疫为WHO树立了一个流行病防控的榜样。例如，疫情结束后，WHO举行了一次有关瘟疫的区际会议，会上，以总干事中岛宏为首的WHO领导层紧急倡议，将鼠疫防控和监测网络从地区层面扩大到全球一级，并强调：“印度爆发的鼠疫……应引起全球关注。”2003年，非典（简称SARS，一种严重急性呼吸系统综合症）爆发后，WHO开始着手修订《国际卫生条例》，苏拉特案例即被援引，用以说明在疫情爆发时完善国家信息披露机制的重要性。

三、印 度 与 鼠 疫

与此同时，印度政府通过展开科学调查，回应了公众对该流行病起源问题上渐趋白热化的争论和不利的国际新闻报道。1994年10月，印度政府统筹组建了一个鼠疫技术咨询委员会（以下简称TAC），该委员会的科学家主要来自政府主导的研究机构，成立TAC的首要任务是调查鼠疫的源头或病因。

经证实，TAC的最后报告对印度政府至关重要，该报告证实了疫情的病原体是鼠疫。它还警告说，对苏拉特样品进行的隔离工作是在先前存在和受污染的培养物上进行的，不过，委员会仍然得出结论：“苏拉特的肺炎爆发是由于鼠疫杆菌引起的，这一点现在是毋庸置疑的……”这一结论验证了在苏拉特和其他城市推广的四环素预防、DDT喷洒、医院隔离等鼠疫防控措施的有效性。甚至《传染病法》（1897）的使用也被认为是正确的行动方针，该法案合法化了诸如实施对铁路和空中的交通管制，用医院病房隔离鼠疫嫌疑患者、允许防控小组进行挨家挨户的检查等，因而引发了公众的强烈不满。

更有趣的是，鼠疫技术咨询委员会（TAC）报告的重要意义还在于，它为我们提供了深入解读印度国家计划和政治优先事项的宝贵机会。报告引用了实验室测试的详细过程，仔细追踪了鼠疫菌株可能的源头。报告解释说，苏拉特鼠疫菌株的病原体表现出一种不同寻常或新的核糖型构造，根据观察，“此苏拉特菌株中如此明显的核糖型和25 KD蛋白条带之前并不存在，而这需要首先被研究。”该报告未能明确地解释苏拉特鼠疫菌株的不寻常和新的分子特征；新的鼠疫菌株无法与老的、本地的鼠疫菌株进行明确比较，因为“唯一一个来自印度的核糖型分离物是在1908年收集的，在过去的几年里，几乎没有其他的印度分离株。”这种模棱两可的结论为各种疫情源头说留下了想象的空间，有一种观点认为实验室的基因工程菌株引发了感染，但是鼠疫技术咨询委员会（TAC）引用巴斯德研究所一位著名科学家的观点来驳斥这种说法，这位科学家曾对苏拉特的新菌株进行过核糖分型，她说：“苏拉特发现的新核糖型极不可能是基因工程的结果。”

根据鼠疫技术咨询委员会（TAC）的报告，苏拉特鼠疫菌株没有明显的流行病学史，因此，该报告和其他政府在疫情期间的声明都只是粗略地提到了本世纪初英属印度的第三次鼠疫大流行，这并不奇怪。这一论点意味着，瘟疫并不是出现在鼠疫流行分布图上常见的疫源地（绝大多数位于持续爆发瘟疫的贫穷欠发达地区）。相反，该报告认为，基因突变将瘟疫毒株的起源定位在印度境外，从而推翻了印度是疾病和传染病起源地的观点。全球流动性被确定为该菌株的潜在来源，毒株的出现被认为是针对印度等国的生物恐怖主义。事实上，这些想法植根于一种原始的恐惧，把鼠疫威胁视为一种侵略行为。

印度政府和新闻界利用了这种情绪，将其投射为一种来自南亚邻国的敌意，并认为印度受到了细菌战的威胁和攻击，同时一笔带过了印度作为病原地的可能性。在描述对印度的疾病监控和地缘政治的紧张局势时，政府和新闻界都使用了“监视”一词。对国土安全的忧虑或许也与印度国内的形势有关，20世纪90年代开始，印度政府启动了体制改革，实行面向全球的开放性市场经济，这可能引发了邻国的不安，导致区域局势日益紧张，在邻国看来，印度更倾向于融入全球经济，而不是加强与邻国之间的区域伙伴合作关系。通过上述讨论，鼠疫技术咨询委员会（TAC）的报告明晰了一个问题，即持续紧张的区域局势和不同国家的关注点如何影响了疫情起源问题上的政治博弈。

TAC的报告还间接回应了印度国内关于自由化经济和社会政策影响的批评。有批评指出，此次流行病其实是地方性疾病，瘟疫的发生是政府淡出社会服务领域，从而减少传染病防治项目资助导致的后果。作为回应，TAC详细阐述了在印度建立一个新的疾病综合监控和反应网络的提案。据预测，这一国家监测网络将为应对传染病威胁提供有效的预防性对策，并将补充为国家的市场自由化项目，而它有望将后者的收益转化为社会福利。新的疾病综合监测项目还确定了其与WHO的合作伙伴关系：后者仅在爆发国际性疫情时才发挥有限的作用，并帮助与邻国保持联络。

TAC的报告还谈到了印度政府在疫情爆发期间的一个主要关切点，即印度在国际舞台上的公众形象受到损害，媒体对印度瘟疫和经济状况的“负面”报道都被视为一种妨碍，即破坏了印度精心塑造的国家形象和加入“地球村”的计划。上述问题在印度媒体的相关报道和文章中（社论、给编辑的信、评论文章等）均有所呈现，这些报道和文章批评最集中的一点在于：国际新闻界塑造了屈尊俯就的印度形象。其中一些文章是针对印度城市中产阶级读者的，文章指出，国际媒体在东方主义假设下，索性选择性地忘记现代西方也可能是具有威胁性的“中世纪”传染病的发生地，而且“在西方记者眼中，全球化的印度让位于中世纪的印度。”另一些批评则认为，这些国际媒体的报道代表了美国主导的更大的地缘政治阴谋，其目的是诋毁印度在国际上的形象。

维护印度主权和自力更生—后者是冷战时期印度领导的不结盟运动的理论纲领—是印度政府在决定是否允许国外科学家入境调查和分享样本时优先考虑的重要事项。因此，获得定义和掌控疫情的权限（对印度政府来说）至关重要，印度政府对WHO介入疫情的强烈反应，以及对外界援助的坚定回绝—包括初期美国疾控中心、俄罗斯和欧洲一些国家的援助提议，都反映了这一点。

四、对疾病与发展的认知

印度政府创建鼠疫技术咨询委员会（TAC）的目的是控制苏拉特疫情期间出现的各种声音。然而，关于疫情的新闻报道还是给古吉拉特邦政府带来了压力，邦政府通过成立古吉拉特鼠疫专家委员会来回应各界的质疑。该委员会的设立及其后的调查结论建议均反映出有别于TAC报告所体现的一套价值观念和行为方式。古吉拉特邦当局试图强调：过于集中的管理才是造成紧张局面的原因，同时，对疫情发生的社会背景也做出了明显不同于TAC的解释。

古吉拉特鼠疫专家委员会的报告并非一蹴而就，而是基于就诊患者流行病学的数据收集、苏拉特新增民营医院891例住院病例的总结以及微生物学的调查之后的成果。最重要的是，它对印度政府的鼠疫诊断提出了质疑。古吉拉特邦的报告明确指出，九月的第3周苏拉特的一些地区出现了“流行性下呼吸道感染”，而不是简单地称之为瘟疫。它同时还指出此次疾病传播之前并没有跳蚤滋害，也没有出现通常会先于肺鼠疫流行的黑死病病例；此外，后者（指肺鼠疫）的传染性和死亡率并不高。

古吉拉特鼠疫专家委员会的报告对TAC的“鼠疫公告”公开发起挑战，声称在苏拉特执行《流行病法》的相关规定和监测鼠疫的行动都是行政优先、仓促诊断的结果，对公共卫生专家的科学咨询从未展开。委员会指出，“从未有过积极的努力来了解疾病的传播和流行病的真正起因。”

委员会还旗帜鲜明地指出，由WHO和印度政府管理的国家传染病研究所（NICD）联合调查中缺乏信息共享和透明度的问题，它以出人意料的强硬措辞批评道：“在疫情期间，包括国家研究所和WHO在内的一些国家和国际机构，派出科学家小组协助调查这一流行病，但很少有人向有关当局提供反馈。”

古吉拉特邦的报告认为苏拉特疫情暴露了当地的卫生状况，而这发生在疫情之前，洪灾、城市污染等造成环境恶化。报告追溯了无计划的工业化、无管制的移民所带来的恶果，认为这些都是引发公共卫生危机最为关键的决定性因素。因此，它对流行病采取了另一种解释框架，相当于把传染病与当地的城市环境直接挂钩。这种观点并不新鲜，将疾病与工业化发展而非全球化联系起来是早已有之的。古吉拉特邦的调查报告详细列举了一些实例，例如苏拉特市政公司在疫情爆发前的几年间建立了数个工业发展园区；该市拥有大型工业和数百个纺织厂和钻石制造厂。无序化的发展带来了一系列后果：人口聚集、垃圾、污染和移民等。报告在最后下了结论，这是“一个令人悲伤的故事，政府鼓励加速发展，却没有考虑到人民的健康与福祉”。

苏拉特的传染病从某种意义上说是一种国家至上和优先主义的疾病，换言之，一种发展的疾病和不良计划的副产品。有趣的是，将染病的威胁归因于环境和特定地点的想法，与世纪之交鼠疫大流行期间的观点十分相似，也与20世纪40年代具有里程碑意义的卫生调查委员会的结论遥相呼应（该委员会受到社会医学信条的影响，其成立也标志着印度公共卫生事业的国际化）。古吉拉特鼠疫专家委员会在贫困和社会卫生的看法上与历史一脉相承，表达了对工业发展和福利挑战的持续关注。这在一定程度上反映了古吉拉特专家鼠疫委员会中一些成员的社会医学背景，与鼠疫技术咨询委员会（TAC）的专家结构大有不同，后者主要由科学家，包括生物化学家和病毒学家组成。医学专家们对公共卫生和社会贫困的关注，反映了他们在参与社会治理过程中的领导者角色。然而，这类关于贫困和公共卫生的设想也有其自身的社会局限性，因为它只是基于一种观念，即解决贫困和穷苦的城市移民这样的社会问题需要更为广泛和有效的福利措施。

有趣的是，古吉拉特邦报告中提出的意见比TAC的报告更能引起公众的共鸣，印度媒体对此做了全面报道，并对苏拉特和印度其他城市的生活排污、垃圾和废物等问题做了经典评论，将其统称为“进步的垃圾”。这些观察不仅带有对印度政府“错误的优先事项”的尖锐批评，而且唤起了人们对殖民时期瘟疫流行的记忆，无形中也将其与现代印度政府做了对照，二者在疫情反应方面都表现出滞后和高压的本性。这种看法呼应了殖民时代晚期具有革新思想的印度中产阶级的焦虑，当代中产阶层的读者和新闻评论员的观察反映了他们对印度社会“话语缺失”和“公民文化”匮乏的忧虑，并夹杂了对移民群体的恐慌与排斥，认为他们对体面的公民构成威胁。这些新闻报道及其对公共卫生和改革的关注反映了城市中产阶层的由来已久的成见，即“印度对垃圾和疾病存在普遍的漠视”。苏拉特的瘟疫和围绕它的争议揭示了传染病认知的几种不同方式，而这些方法同时包含了正在发生的变化和历史的延续。鼠疫技术咨询委员会（TAC）的报告提出了一种以细菌为中心的“后细菌学”的观点，将传染病的复发与全球化及其导致的流动联系在一起，认为疾病传播的媒介是可移动的，这与热带医学的旧观念不同，后者认为传热病是局限于某一地区、某个特定地点和特定身体的现象。

古吉拉特邦鼠疫专家委员会综合了上述意见，认为鼠疫及其起源与人类行为模式和卫生习惯密切相关，而这次爆发的疫情则是人口密度过大，人群聚集、密切接触导致了病原的传播。按照这种说法，传染病的威胁显然未被根除，而是在易发环境里再度复发，成为一种地方病。如果推理成立，那么流行病和地方病之间的界限实际上已模糊，因为流行病只有在健康环境下才能被识别，从而与地方病区别开来，如果疾病本来就存在于世（指未被根除），健康环境也就无从说起。“流行病”这个说辞实际上彰显了国家对疾病进行命名的权力，仅此而已。

围绕苏拉特鼠疫的论辩中最突出、也最令人头痛的问题是如何看待关于持续性传染病的控制和消灭，这在过往的公共卫生事件讨论中也屡屡涉及。传染病是难以从根本上消灭的，这一论调已经见诸印度的各种公开讨论中；这反过来使得公众对复发的传染病越发丧失信心，因为两者都基于同样的信念：政府的公共卫生信息（一般意义上）、所服务的对象（特殊意义上）是否可信。

五、易 圆 以 方

苏拉特瘟疫的爆发以及对其起源和性质的争论，使WHO、印度政府和古吉拉特邦政府等国际组织的一系列政治关切和社会焦虑凸显了出来。我认为，有必要把全球卫生列为一个既具综合性、又有专业性，需从整体上来把握的优先事项，而不是简单理解为国际、国家和地方等不同层级之间的利益博弈。WHO参与南亚地区的鼠疫疾病监控已有很长的一段历史，尽管在早期也经历了相关国家对鼠疫信息披露的抵制，在苏拉特流行病期间也不得不向印度政府的要求妥协，但全球疾病监控计划加强了它的干预性作用，并在其后根据新出现的优先事项成功预测了苏拉特疫情的爆发。在整个疫情期间，印度政府一直试图抵制来自上、下的双重压力，又不得不努力应对已经私有化的国内各路媒体，正是这些媒体率先曝光了国内疫情，引发了国内外的恐慌。最后，印度政府极不情愿地批准了WHO的要求，允许调查组进入，并通过NICD和TAC的报告来回应公众的质疑。透过这场瘟疫不难发现，国家作为一个为疾病命名、定性的仲裁者，在催生公众焦虑，以及借助科学调查、流行病申报、监控信息网络等法律手段加强集中管理和控制方面，仍然处于中心地位。

苏拉特瘟疫的启示在于：在疾病的定义和起源问题上，地方、国家和国际参与者的看法不尽相同，既可能有重合之处，也不乏相互竞争，理解这一点非常重要。对同一事件的解释因政治背景和语境的不同而大相径庭，这也表明全球卫生危机可以同时反映多个截然不同的政治问题。围绕苏拉特鼠疫的讨论，使我们得以聚焦于主权问题，顺藤摸瓜，追溯国家和非国家行为主体之间的冲突及既得利益，厘清在社会经济变化时期的区域权力关系和一些国家的当务之急；而这对于阐明国际、国家和地方三级行动者之间在全球卫生议程和干预措施方面既彼此独立又相互制约的关系至关重要。这个问题值得研究，因为它有助于我们理解和建构在当今不断变化的全球政治生态下的公共健康议题。

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