最新共识助力精神科科学评估激越患者！
激越（agitation）是精神科常见的一种急性综合征。在ICD-10精神病学词汇中，激越被描述为：明显的坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑。
中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组组织相关专家制定了《激越患者精神科处置专家共识》。以下主要为该专家共识中关于激越的临床表现合评估的内容。
临床表现
激越的临床表现涉及思维活动、情绪反应和行为活动。
轻度激越或被称为一般兴奋激越人群，可表现为流露出暴力内容的妄想或幻觉、思维进程欠清晰、注意力不集中、表情紧张、烦躁不安和过度言语或活动，如来回踱步、绞手、攥拳、目光对视、言语迫促、缄默、对外界刺激的反应及警觉性增强，对诊疗不合作等；
进一步发展为具有潜在攻击行为风险人群（或高危人群），可表现为大量暴力内容的妄想或幻觉，思维逻辑混乱，表情愤怒，大声叫喊，针对他人的言语挑衅和口头威胁，投掷物品等；
严重时出现明显的兴奋冲动、对他人的躯体威胁，并可能发生攻击他人及自身的暴力行为等，即为攻击暴力行为人群。若早期出现激越时未得到及时处置，临床表现可能逐步发展，直至发生严重后果。
一项对48名精神科专家的调查研究显示，超过60%的专家将下列7类现象归纳为激越的常见表现：爆发性或不可预测的愤怒；恐吓他人；坐立不安、过度运动；躯体和（或）言语的自我攻击；贬损或具有敌意的口头攻击；不合作或命令性行为或拒绝治疗；冲动或缺乏耐心的行为，或对疼痛或挫败缺乏耐受性。
发展为攻击暴力行为的预警信号
激越的发生往往没有具体的预警信号，激越的发展通常呈渐进性，一般兴奋激越人群如不能及时识别并进行适当干预，有可能进一步发展为潜在攻击行为人群。
以下预警信号有助于临床医生及早识别潜在的攻击暴力行为，并开展针对性的干预措施，防止事件进一步升级，包括：表情紧张或愤怒；躁动不安（如踱步）较前显著，或时间延长；总体唤起水平升高，如呼吸及心率加快、肌肉抽动、瞳孔扩大等；言语音量升高；活动反复无常；与他人目光接触时间延长；对环境表现出明显不满，拒绝沟通；思维进程欠清晰，注意力不集中；妄想或幻觉流露出暴力内容；言语或手势威胁；阻挡逃生通道；再现此前发生紊乱或暴力行为之前的行为。
激越的发生往往没有具体的预警信号，激越的发展通常呈渐进性，一般兴奋激越人群如不能及时识别并进行适当干预，有可能进一步发展为潜在攻击行为人群。以下预警信号有助于临床医生及早识别潜在的攻击暴力行为，并开展针对性的干预措施，防止事件进一步升级，包括：表情紧张或愤怒；躁动不安（如踱步）较前显著，或时间延长；总体唤起水平升高，如呼吸及心率加快、肌肉抽动、瞳孔扩大等；言语音量升高；活动反复无常；与他人目光接触时间延长；对环境表现出明显不满，拒绝沟通；思维进程欠清晰，注意力不集中；妄想或幻觉流露出暴力内容；言语或手势威胁；阻挡逃生通道；再现此前发生紊乱或暴力行为之前的行为。
评估
评估激越的病因或相关诱发因素、严重程度以及潜在风险对于正确处置激越及预防进一步的伤害风险具有重要意义。然而，对于精神病性激越患者，尤其是不合作患者开展全面评估较为困难，因此详细了解病史及收集旁系信息尤为重要。
临床实践中，精神科评估可采用两步法实施（见图1）：首先进行快速评估，在短时间（数秒至数十秒）内大致了解患者的生命体征、一般状况和潜在风险，初步对病因进行筛查识别，第一时间控制潜在的暴力风险，指导对激越的处置；待激越症状初步改善、患者合作度提高后进一步实施系统评估，明确患者的意识状态，全面回顾病史及完善躯体、物理和实验室检查，确定病因，排除躯体疾病、脑器质性疾病和物质相关障碍。完成系统精神检查以制定适宜的后续治疗方案，为患者争取更好的中长期治疗转归。
图1 激越的识别评估流程 |
快速评估的目的：初步排除激越潜在的躯体病因，后者可能对患者的生命构成威胁，需紧急处理，并影响激越治疗方案的选择；迅速判断激越严重程度及潜在风险，确定是否采用言语安抚之外的干预手段（如隔离、约束或药物治疗），以及具体采用何种方案。快速评估的流程包括以下4点。
安抚观察，了解病史：首先评估患者是否存在自伤及伤人的行为或潜在风险。对于有潜在风险的患者在言语安抚的同时，应即刻采取快速起效的干预措施，避免激越程度的进一步升级；未发现自伤或伤人潜在风险的患者，则应以言语安抚为主避免应用强制性干预手段。
评估风险，制定防范预案：在安抚患者的过程中直接观察其表情、动作、言语等，以获取线索；快速调取病例信息，了解患者的既往史及个人史；从陪护、其他患者、病房工作人员等旁系信源获取信息。上述途径可迅速勾勒出本次激越发作的轮廓，为即刻干预和后续评估提供基础信息。
评估激越程度及环境诱因：评估或通过旁系信息初步了解患者在激越发作前是否有社会心理应激或环境诱发因素，如与他人沟通不畅或发生冲突、对住院环境不满意及要求提前出院等。根据评估结果给予相应的处置措施。
评估潜在病因：首先迅速评估患者的意识状态，尤其应排除谵妄。评估时应密切关注患者与外界环境的互动情况，包括是否存在意识混乱、定向力受损、难以集中注意力、凭空视物。对于近期躯体状况不稳定（如感染、发热或原有躯体疾病加重等），或最近联合使用新药或停用原有药物的老年患者，需高度警惕谵妄的可能。了解患者是否有长期饮酒或使用精神活性物质史，或有无突然中断或近期使用过量等。通常情况下也可直接通过观察患者的表现获取线索，如酒精中毒患者通常存在言语含混不清及共济失调，可散发酒精气味；酒精戒断患者可出现多汗、震颤、呕吐及一过性幻觉等。
待患者激越症状较前改善，对自身及他人的威胁程度降低可配合诊疗时，则进一步开展全面细致的系统精神科评估，包括病史采集、精神检查、躯体检查、实验室检查和物理检查等，以确定潜在病因，如系躯体疾病或药物急性中毒。需完善的病史包括主诉、现病史、既往精神障碍及躯体疾病史、物质使用史、个人社会生活史、精神疾病家族史等。
精神检查则应高度注意以下方面：外貌；情感状态及稳定性；思维联想过程；自杀及伤或杀人观念；精神病性症状，尤其是阳性症状；自知力水平。患者的注意力及维持注意的能力、决策力、执行功能、言语内容可信度等也应加以明确。此外，还需进一步完善躯体检查及必要的实验室或辅助检查，如血常规、生化、甲状腺功能、其他内分泌功能、心电图等。如有条件可通过尿液毒理学分析来明确患者的物质使用情况等。确定原发疾病诊断并指导制定长期的综合治疗策略。
3评估工具针对激越严重程度的评估有助于指导制定治疗决策和判断治疗效果。目前，常用的激越评定量表包括患者自评及医生用他评量表。严重激越患者难以配合完成自评量表，在临床实践中常用护理用激越评估记录表，以便全面评估患者的激越表现及处置效果。
医生用他评量表PANSS-EC：该分量表来自PANSS，包含了5个条目，分别为兴奋（P4）、敌意（P7）、紧张(G4)、不合作（G8）及冲动控制障碍（G14）。每个条目评分为1（无）~7（极重）的7级评分，总分为5~35分。PANSS-EC总分≥14分，且有1个条目≥4分提示有激越表现；PANSS-EC总分≥20分提示有严重激越。早期研究中PANSS-EC主要用于评估激越严重程度，此后日渐在精神科临床实践中被推广，用于评估急性精神病性激越的临床表现及严重程度，为治疗策略的选择提供依据，如根据PANSS-EC的总分及各条目分来选择药物或非药物治疗，以及治疗效果的判断等。
行为活动评定量表（Behavioural Activity Rating Scale，BARS）：该量表的评估主要依据临床观察，只有1个条目，将兴奋程度分为7个等级即从镇静到激越状态：（1）难以或不能唤醒；（2）处于睡眠状态，但对言语和身体接触有正常反应；（3）昏昏欲睡，出现镇静；（4）安静地醒来（正常水平的活动）；（5）明显的活动迹象（身体和言语），安抚后可平静；（6）极度或持续活动，但不需要束缚；（7）暴力，需要束缚。BARS已经过充分的信效度验证，适用于精神病性患者激越程度及治疗效果的评估，其操作简单未经专业培训的精神科或非精神科人员（如急诊科医师）也可掌握。
外显激越严重度量表（Overt Agitation SeverityScale，OASS 和外显攻击行为量表（Overt Aggression Scale，OAS）：常用于评估精神病性激越的严重程度，其中OAS在国内使用较多，目前中文版较常用的为外显攻击行为量表修订版（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）。MOAS包含4个条目：（1）言语攻击：言语敌对，即用平时讲话或辱骂的方式，试图通过使用贬低他人的话或脏话使人遭受心理伤害，或者是体力袭击的威胁。（2）对财物的攻击：盲目地或不顾后果地毁坏病房的设备或他人的财物。（3）对自身的攻击：对自己的身体伤害，如自残或自杀企图。（4）对他人的身体攻击：故意的暴力行为致人疼痛、身体损伤或死亡。MOAS 总分≥4分，提示患者有攻击性行为危险；条目1≥1分，提示有伤害自身行为；条目4≥1分，提示有伤害他人行为；MOAS条目总分≥3分或条目2≥1分，提示有伤害他人危险。在研究和临床实践中，MOAS常用于评价激越攻击表现。
激越评估记录表包括医护人员根据对患者的观察，记录潜在的激越风险的记录表和情境性攻击的动态评价（具体记录表请参考附表1和2）。
以上内容摘自： 中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组. 激越患者精神科处置专家共识 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 6 ): 401-410.
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