实用建议：2型糖尿病患者基础胰岛素的转换
当饮食改变和运动联合口服药物和其他注射药物仍不足以控制高血糖时，基础胰岛素仍然是治疗2型糖尿病的主要药物。胰岛素治疗应个体化，有几个因素影响基础胰岛素的选择，包括药理学性质、患者偏好和生活方式以及健康保险等。本文将对2型糖尿病患者基础胰岛素治疗过程中的调整问题进行综述。
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简化复杂的治疗方案可以提高治疗依从性。因此，对于难以坚持每日两次基础胰岛素剂量或需要他人帮助注射胰岛素的患者可以考虑转换基础胰岛素。例如，接受每日两次地特胰岛素（IDet）治疗的患者采用每日一次长效基础胰岛素类似物甘精胰岛素100 U/ml（GLa-100）、Gla-300或德谷胰岛素（IDeg）也可达到相似的降糖效果。
如果存在较大低血糖风险且因为低血糖无法达到理想HbA1c水平，转换基础胰岛素可能必要。EDITION试验显示，由NPH胰岛素或Gla-100转换为Gla-300相较于直接转换为Gla-100在达到相似血糖控制同时，整体及夜间低血糖风险更低。同样，一些研究表明IDeg和Gla-100可带来相似的血糖控制，但是IDeg夜间低血糖的风险较低。
除了低血糖，其他安全方面如心血管风险也应考虑在内。DEVOTE研究显示，在首次发生主要不良心血管事件（即由心血管事件、非致命性心肌梗死或非致命性卒中导致死亡）方面，IDeg非劣效于Gla-100。随后对DEVOTE研究的再分析显示，早餐前自我血糖监测水平的日变化更大与所有原因导致的严重低血糖和死亡风险增加相关。
体重增加是胰岛素治疗的副作用。对某些患者来说这可能是一个主要问题。如果体重增加导致患者胰岛素剂量减少，患者的高血糖相关并发症风险会增加。多个研究显示不同的基础胰岛素对体重有不同的影响。对关键临床研究的Cochrane综述显示，Gla-100和IDet在疗效或安全性方面没有明显的临床相关差异，不过IDet与体重增加较少有关，但以较高胰岛素剂量为代价。此外，在对接受基础-餐时胰岛素治疗患者的长期研究中，一些需要每天两次给药的患者患者，降低了IDet相较于Gla-100的体重优势。因此，如果患者在其他方面表现良好，最好尝试通过饮食改变和运动方式来控制体重增加，而不是基于转换基础胰岛素。
缺乏有效性也可能是基础胰岛素转换的原因。例如，经历黎明现象的患者可能会受益于切换到更长效基础胰岛素治疗。此外，具有显著胰岛素抵抗的患者可能受益于转换到长效胰岛素类似物。
由于药物结构、配方、类型和制造商等原因，基础胰岛素的药代动力学也存在一定差异。这些差异在不同基础胰岛素产品之间的转换过程中也有影响。此外，可能还需要对伴随口服降糖药进行剂量调整，这也进一步使转换过程复杂化。故应谨慎地进行改变且在密切的医疗监督下进行。应该告知患者可用的胰岛素制剂并不完全相同，可能需要更频繁地到诊所就诊和在家监测血糖，直到达到稳定的血糖水平。具体转换建议见表1。
表1 基础胰岛素转换建议
注意：联合应用的糖尿病相关药物（如口服抗高血糖药物和餐前胰岛素）剂量也可能需要调整。密切监测血糖，特别是在转换和随后的最初几周。
医脉通编译自：Anderson SL,Trujillo JM,Anderson JE,Tanenberg RJ.Switching basal insulins in type 2 diabetes: practical recommendations for health care providers.Postgrad Med 2018 Mar;130(2):229-238.
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