老年人慢性便秘：从分类到临床治疗，都在这里了
便秘在人群各年龄段均可出现，目前较为公认的便秘定义为：排便次数减少，粪便干硬和（或） 排便困难。一般人群便秘患病率约为20%-30%，患病率随增龄而增加，据报道社区和养老院老年人群患病率分别高达50%和70%。正确认识老年人便秘处理中的一些问题，有助于疾病的治疗管理。
一、老年人慢性便秘的类型
老年人慢性便秘可由多种因素引起，包括结直肠和肛门功能性疾病、器质性疾病及药物，因此，也可将老年人慢性便秘分为原发性和继发性，原发性便秘是指结直肠和肛门功能性疾病引起的便秘，继发性便秘是指器质性疾病或药物引起的便秘。
1．慢性功能性便秘：慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘类型，根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的特点分为4个亚型：
①慢传输型便秘：老年人结肠动力减退，易发生慢传输型便秘，其特点是结肠传输时间延长，主要表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。
②排便障碍型便秘：即功能性排便障碍，既往称为出口梗阻型便秘，主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需要手法辅助排便等，此型便秘在老年人中亦多见。
③混合型便秘：患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。
④正常传输型便秘：多见于便秘型肠易激综合征（constipatd irritable bowel syndrome, IBS-C），腹痛、腹部不适与便秘相关，排便后症状可缓解，老年人较少见。
2．器质性疾病相关性便秘：导致老年人慢性便秘的常见器质性疾病见表1。
表1 导致老年人慢性便秘的常见器质性疾病
3．药物相关性便秘：老年人常用的可引起或加重便秘的药物有阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、神经节阻滞剂、非甾体类抗炎药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋剂、铁剂、钙拮抗剂、利尿剂及某些抗菌药物等。
二、老年人便秘的并发症及危害
1．加重心脑血管疾病：老年人常患有心脑血管疾病，因便秘排便时费时费力，腹压增高、血压升高、心肌耗氧量增加，易诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死而危及生命。
2．“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔：粪便长时间停滞在乙状结肠或直肠壶腹部，水分被吸收，粪块变硬，甚至形成“粪石”，可堵塞肠腔导致肠梗阻，长时间压迫肠壁可形成肠壁溃疡，偶可导致肠穿孔而发生粪汁性腹膜炎可危及生命。
3．诱发憩室病和憩室炎：老年人结肠平滑肌张力降低、肌层变薄；慢性便秘者，结肠内压增加，使肠壁薄弱处膨出而形成憩室，同时由于便秘导致憩室内的粪便不能及时排空，易诱发憩室炎。
4．诱发或加重痔疮、直肠脱垂：便秘者排便用力屏气，直肠颈压力增高，阻断静脉回流，使肛垫充血性肥大并反复向远侧移位，其中的纤维间隔逐渐松弛，直至断裂并伴有静脉丛淤血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动-静脉瘘，最后形成痔；原有痔疮者，则会因便秘而加重。老年人盆底组织薄弱而松弛，同时患有的慢性便秘，导致腹内压长期增高，诱发或加重老年人直肠脱垂（即脱肛）。
5．增加结肠癌风险：便秘患者粪便滞留在结肠，以至使粪便中各种致癌物质浓度升高，与结肠黏膜接触时间延长，增加老年人患结肠癌的风险。
6．诱发或加重腹壁疝：老年人腹壁肌肉萎缩，老年便秘者腹内压长期增高，易诱发或加重腹壁疝，甚至诱发嵌顿疝。
7．结肠黑变病：长期便秘及经常应用蒽醌类泻药者，易发生结肠黑变病。
8．诱发缺血性结肠炎：慢性便秘增高肠腔压力，肠黏膜血供减少，增加缺血性结肠炎的发生风险，是老年缺血性结肠炎发病的重要危险因素。
9．精神心理障碍：慢性便秘可导致患者坐立不安，精神萎靡，注意力不集中，甚至失眠、焦虑、抑郁，而影响工作和生活，降低工作效率和生活质量。
10．尿潴留及尿道感染：慢性便秘患者的直肠内粪块压迫尿道，可导致尿潴留及尿道感染。老年人慢性便秘还可导致大便失禁（假性腹泻）、乙状结肠扭转等。
三、老年人慢性便秘的药物治疗
1．容积性泻药：是老年人慢性便秘的常用药物，代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。
容积性泻药主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。
2．渗透性泻药：常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。
3．刺激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药)、酚酞等。
这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。
4．润滑性药物：包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。
采用润滑性药物制成的灌肠剂，10～50ml/次灌肠，润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。
5．促动力药：目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。
6．促分泌药：代表药物有鲁比前列酮、利那洛肽，通过刺激肠液分泌，促进排便，目前中国尚未上市。
7．微生态制剂：微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。
四、老年人慢性便秘的非药物治疗
1．健康教育：告知患者保持良好的生活习惯是预防和治疗便秘的基础。对于症状较轻者，应劝导其停服缓泻剂，简单规律的生活方式和每天坚持活动对于改善症状是有益的。
2. 膳食纤维和液体摄入：调查发现粗粮、蔬菜、水果、大米以及热量摄入减少等均可导致便秘发生，适当增加膳食纤维和热量摄入有助于排便。便秘患者因心理因素可出现厌食，而低热量摄入又会加重便秘。每日膳食纤维摄入量应为30-40g或更多，摄入量应逐渐增加。每日水摄入量应在1.5-2 L，以增加肠内容物体积，软化粪便。对于心、肾疾病患者，需注意监测液体对疾病的影响。
3. 行为疗法： 慢性便秘患者已形成不正确的排便周期和习惯，应让他们认识到每天定时排便的重要性，训练并建立良好的排便习惯。一般以在晨起活动或餐后胃结肠反射时间排便为宜，排便时应集中注意力，减少干扰，逐步建立正常的排便反射。
4. 适度活动： 老年人应根据自身身体状况进行必要的活动和锻炼，特别需加强腹肌锻炼。对于卧床的老年人，需指导其采用腹式呼吸，予腹部按摩，锻炼腹肌、提肛肌，练习排便动作。
小结
老年人慢性便秘既可以是单独存在的功能性疾病，也可能是由全身器质性疾病或药物因素所致，甚至是多器官功能紊乱的结果，临床处理时需注意鉴别，根据便秘病因、类型、严重程度采取个体化综合治疗，对于需长期用药维持治疗者，制订治疗方案时应充分考虑循证医学证据。
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