2018年台湾慢性乙型肝炎的管理共识发布！

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球范围内主要的健康问题，是导致肝硬化以及肝细胞癌（HCC）发生的主要原因。《2018年台湾慢性乙型肝炎的管理共识》的主要建议内容包括慢性乙肝的综合管理，相关评估以及临床治疗等。

综合管理

推荐建议1.在考虑抗病毒治疗之前，需要对患者进行咨询指导以及全面的评估（Ⅱ A）。

咨询指导的内容包括HBV的传染性、传播方式，家庭成员的预防措施，生活方式的建议，每种疗法的适应证，风险/获益，优点/缺点，费用以及可能出现的问题等，患者还需要进行严密随访和长期监测。全面评估包括全血细胞计数、生化检查，HBV复制状态、HBsAg水平以及肝纤维化情况。

HBV基因型和自然突变

推荐建议1.推荐HBV基因分型用于评估慢性乙型肝炎（CHB）患者的预后（Ⅱ A）。

推荐建议2.对于接受基于干扰素治疗的患者，由于HBV基因分型与干扰素治疗反应相关，强烈推荐治疗前进行HBV基因分型检测。（Ⅱ A）。

推荐建议3.推荐CHB患者进行基本核心启动子和前S基因突变检测来确定进展为HCC风险增加者。（ⅡA）

推荐建议4.临床证据不足以明确HBV自然突变与抗病毒治疗的反应之间的相关性，需要进行进一步研究（Ⅱ A）。

无创检查评估肝纤维化的严重程度

推荐建议1. 鉴于无创检查方法的特性和缺陷，进行结果判读时应谨慎并结合患者的临床情况。（Ⅱ A）。

推荐建议2.瞬时弹性成像（TE）和血清标志物检测可以用于CHB患者肝纤维化的评估（Ⅱ A）。声脉冲辐射力成像（ARFI）在肝纤维化分期的诊断表现上可能与TE相似（Ⅱ B）。

计算器的结果

推荐建议1. 为CHB患者提供管理策略时可使用HCC风险计算器对HCC风险进行评估（Ⅰ A）。

推荐建议2. REACH-B Ⅱb模型可作为全科医生和社区调查时应用的一线风险评估计算器。建议肝病专家在管理CHB患者的临床实践中应用REACH-B Ⅱa模型。

治疗适应证

推荐建议1. 除合并肝硬化外，ALT水平持续正常或升高< 2×ULN以及病毒复制正常的患者无需接受治疗。所有患者均需接受甲胎蛋白（AFP）检测和超声检查（每3-6个月）作为HCC的监测方法（Ⅰ A）。

推荐建议2.除临床表现为肝硬化的患者外，对于所有40岁以上，ALT 水平在1-2×ULN之间以及病毒血症的患者均应进行肝纤维化情况评估（Ⅱ A）

开始治疗的时机

推荐建议：HBeAg阳性伴HBV DNA≥ 20000 IU/ mL；HBeAg阴性伴HBV DNA ≥2000 IU/mL且ALT≥ 2×ULN；以及肝硬化伴HBV DNA≥2000 IU/mL和任意ALT的水平的患者均应接受治疗（Ⅰ A）。若即将出现或者明显存在肝功能失代偿情况，则应立即开始治疗（Ⅰ A）。若不存在上述情况，建议观察3-6个月等待自然缓解或抗病毒治疗的需要（Ⅱ A）。

基于干扰素的治疗

推荐建议1. 考虑聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）作为符合条件且愿意接受治疗的具有良好治疗应答基线预测因素患者初始治疗选择 （Ⅰ A）。

推荐建议2. 对于所有HBeAg阳性和阴性的患者，应用Peg-IFN的标准治疗是每周180ug，持续48周。

推荐建议3.应用Peg-IFN治疗期间，每月应监测全血细胞计数和血清ALT水平，每3个月监测TSH和FT4。药物副作用监测检测应贯穿整个治疗过程（Ⅰ A）。

推荐建议4. 应用Peg-IFN治疗期间，每3-6个月应监测一次HBV DNA水平，并在治疗的第12周和第24周定量测量HBsAg水平。对于HBeAg阳性患者，需每3个月监测HBeAg/抗HBe水平（Ⅰ A）。

推荐建议5.HBeAg阳性患者，Peg-IFN治疗12周时，未能达到血清HBsAg水平低于20000 IU/mL （B和C基因型）或血清HBsAg水平下降（A和D基因型）；以及Peg-IFN治疗24周时血清HBsAg水平未能低于20，000 IU/mL（A-D基因型），可以停止Peg-IFN（Ⅱ A）。

推荐建议6. 基因D型 HBeAg阴性的患者应用Peg-IFN治疗12周，血清HBsAg水平无下降以及血清HBV DNA水平下降< 2 log10 IU/mL，则应停止Peg-IFN治疗（Ⅱ A）。

推荐建议7.在完成Peg-IFN治疗后，每1-3个月监测肝脏生化水平。对于HBeAg阳性患者，在治疗后6个月和12个月应监测HBV DNA、HBeAg /抗HBe 水平，以评估疗效或检测复发（Ⅱ A）。

核苷酸类似物（NUCs）治疗（NUCs）治疗

推荐建议1.初治患者可应用替诺福韦酯（TDF）300mg/d，替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）25 mg/d，恩替卡韦（ETV）0.5 mg/d进行治疗（Ⅰ A）。

推荐建议2.在NUCs治疗期间，每3个月监测HBeAg、抗HBe（HBeAg阳性患者）水平（Ⅰ A），每3-6个月监测ALT和HBV DNA水平 （Ⅰ A）。

推荐建议3.如果应用TDF，需至少每3个月检测肾功能（Ⅰ A）。

推荐建议4.HBeAg阳性的CHB患者，HBeAg血清转化（PCR检测不到HBV DNA）以及ALT水平持续正常后经过至少1年的巩固治疗可停用NUCs （Ⅱ A）。

推荐建议5.HBeAg阴性的CHB患者，NUCs治疗的最佳持续时间尚不清楚。治疗后至少2年内3次（间隔6个月）在不同情况下没有检出HBV DNA，可考虑停止治疗（Ⅱ A）。

推荐建议6. 对于HBeAg阴性患者，在增加接近CHB治愈的效果方面，限定NUCs治疗可节约成本且对患者有益（Ⅰ A）。

推荐建议7.停止NUCs治疗后，初始12个月需每1- 3个月检测肝脏生化水平 （如有必要需检测HBV DNA），此后每3-6个月监测一次（Ⅱ A）。

推荐建议8. 当患者发生HBV DNA水平从最低点增加超过1 log IU / ml的病毒学反弹时，应考虑依从性差或耐药的可能性。如果发生耐药应尽早开始挽救性治疗 （Ⅰ A）。

联合治疗

推荐建议1. 对于HBeAg阳性和阴性患者，Peg-IFN和NUCs的联合或序贯联合治疗对比短期（1-2年） NUCs治疗，治疗和非治疗期间的血清学或病毒学应答率更高（Ⅰ A）。

推荐建议2. 与单用Peg-IFN治疗相比，Peg-IFN与NUCs联合或序贯联合治疗未能产生更高的非治疗期血清学或病毒学应答率（Ⅰ A）。

推荐建议3.理想的联合治疗方式尚未确定（Ⅱ A）。

妊娠期女性和儿童患者

推荐建议1.需要治疗的怀孕女性可应用NUCs妊娠B级抗病毒治疗 （Ⅱ A）。

推荐建议2.预防母婴传播，对于高HBV DNA水平 （> 10⁶ copies/ml）的孕妇可在孕晚期应用TDF治疗。LdT是另一种选择（Ⅱ A）。无严重的副作用分娩后一个月可停用NUCs（Ⅱ A）。

推荐建议3.即使没有任何症状，儿童也需要至少每6个月监测1次（IB）。

推荐建议4. CHB儿童患者的管理可参照成人患者的治疗指南。但儿科患者尤其是青少年和其父母的价值观和选择权应纳入共同决策（Ⅱ A）。

合并其他病毒感染

推荐建议1. 在制定治疗策略前，确定主要感染病毒很重要，并提供相应治疗（Ⅱ A）。

推荐建议2. 在HBV-HCV合并感染的患者中，抗病毒治疗可采取与HCV单一感染患者的相同标准（Ⅰ A）。

推荐建议3. 对于任何HBsAg携带者，都应检测anti-HDV（Ⅰ A）。

推荐建议4. 对于联合感染HBV和HDV的患者，确定优势感染病毒很重要，活动性HDV感染者可以应用Peg-IFNα治疗12-24个月（Ⅰ A）。

推荐建议5. 对于HIV/HBV联合感染的患者，HBV合并感染加速了HIV感染的免疫学和临床进展，启动联合抗逆转录病毒治疗增加了肝脏毒性风险；HIV感染增加了HBV相关肝病包括肝硬化和终末期肝病的进展速度（Ⅰ A）。

推荐建议6. 鉴于HIV-HBV联合感染者肝病进展较快，无论免疫学。病毒学或组织学状态如何，均应考虑早期采取双重抗HIV和HBV治疗，建议应用TDF联合恩曲他滨（FTC）或拉米夫定（LAM）加第3种抗HIV活性的药物（Ⅰ A）。

推荐建议7. Peg-IFN可用于高度选择的合并感染患者（B1）。如果HIV 高效抗逆转录病毒治疗（HAART）治疗延迟，考虑应用ADV和 替比夫定（Ldt）治疗合并感染者（ⅠA）。

推荐建议8. LAM, ETV以及TDF对于HIV和HBV均有活性，由于HIV的耐药风险，对于联合感染的CHB患者禁用上述单一药物治疗（ⅠA）。

推荐建议9. 对于没有抗-HBs保护的HIV感染者建议接种乙肝疫苗（ⅠA）。

肝功能失代偿患者

推荐建议1. 对于所有肝功能失代偿的CHB患者应立即进行抗病毒治疗，防止进展为肝功能衰竭（ⅠA）。

推荐建议2. CHB合并肝功能不全患者建议应用 ETV （Ⅰ A） 或TDF （Ⅰ A）治疗，LAM （IB）、或 Ldt （Ⅱ B）与ETV疗效相当，但应保证耐药风险。IFN禁用于肝功能失代偿患者。

推荐建议3. 合并肝硬化的患者需要长期接受NUCs治疗（Ⅰ）。

NUCs耐药患者

推荐建议1. 对于NUCs耐药的CHB患者，如果不存在IFN的应用禁忌，Peg-IFN为一种治疗选择（Ⅰ A）。

推荐建议2. LAM-或Ldt耐药：对于LAM耐药，建议应用TDF单药疗法（ⅠA）或ADV辅助治疗（ⅠA）。ETV 1 mg （IB） 作为一种治疗选择，但ETV耐药的累积风险将很高。

推荐建议3. ADV耐药：对于未经NUCs治疗或经历ADV耐药的CHB患者，推荐ETV （Ⅱ A）或 TDF单药疗法。对于未经NUCs治疗的CHB患者， LAM （Ⅱ B） 或Ldt （Ⅱ B） 辅助治疗可作为一种治疗选择。

推荐建议4. ETV耐药：对于ETV耐药的患者，建议应用ADV （Ⅱ A）或TDF （IB）辅助治疗或TDF （Ⅰ A） 单药治疗。

推荐建议5. 多种药物耐药：ETV 和TDF联合疗法（Ⅲ A）是耐多药患者的一种治疗选择。

接受化疗或免疫抑制治疗的患者

推荐建议1. 对于所有HBsAg阳性的CHB患者在接受细胞毒性化疗（ⅠA）或免疫抑制治疗（Ⅱ A）时，应给与 NUCs抗病毒预防治疗。

推荐建议2. 对于转变为HBsAg阴性/抗HBc阳性的乙肝患者，在接受基于抗CD20化疗时，无论基线HBV病毒载量如何，均应给与NUCs抗病毒预防治疗（Ⅰ A）。

推荐建议3. ETV （Ⅰ A） 或 TDF （Ⅱ A） 是首选的NUCs抗病毒预防药物，LAM （IB）或 Ldt （Ⅱ B）仅适用于低病毒学症（<2000 IU/mL）或短期预防治疗（＜12个月）患者。

推荐建议4. 抗病毒预防治疗的持续时间应从化疗前化疗前一周开始持续到完成化疗后至少6个月（（Ⅰ A））。

推荐建议5. 当HBsAg阳性或转变为HBsAg-阴性/抗-HBc阳性的乙肝患者在应用B细胞消耗性药物（如，利妥昔单抗）时，建议延长预防性抗病毒治疗直至化疗停止后12个月（Ⅰ A）。

推荐建议6. 除抗CD20药物外，生物制剂治疗可诱导HBsAg阳性患者HBV再激活（HBVr），建议采取抗病毒预防治疗，否则需要定期监测HBV病毒载量。

推荐建议7. 对于正在接受生物治疗的乙肝缓解期患者应密切监测HBV病毒载量（Ⅰ A），当HBV再次激活时，应立即启动抗病毒治疗。

推荐建议8. mTOR抑制剂靶向治疗存在潜在的HBVr风险，对于治疗前HBsAg阳性的患者应采取抗病毒预防治疗（Ⅰ A）。

接受器官移植的患者

推荐建议1. 对于HBV相关肝移植受者，ETV或TDF + HBIG仍是预防肝移植后复发的标准治疗措施（Ⅰ A）。

推荐建议2. 肝移植后，HBIG中止与有效的NUCs维持治疗6-12个月似乎是安全的，但可能导致HBsAg复发率高于包含HBIG的治疗方案（ⅠB）。

推荐建议3. 不包含有效NUC（s）预防治疗的HBIG可能导致较高的HBsAg复发率，HBsAg复发的长期结果尚不清楚（Ⅱ A）。

推荐建议4. HBsAg阳性的同种异体移植物可用于HBV相关或不相关的接受长期NUC预防治疗的受体。但是不建议应用HBsAg阳性活体供者的捐献（Ⅱ A）。

推荐建议5. 肝移植前应向所有接受抗HBc阳性移植物的未感染HBV患者提供HBV疫苗接种。患者应接受长期NUCs预防（Ⅱ A）。

推荐建议6. 活动性CHB患者应该在肾移植（RT）前开始NUCs治疗，非活动性CHB的患者则应在移植时开始NUC治疗。考虑到长期治疗，建议应用ETV或TDF以及无肾毒性（如ETV）的抗病毒药物（Ⅰ A）。

推荐建议7. 在免疫抑制稳定后可以考虑停用NUCs，对于HBV DNA基线水平高的高危患者或应用高剂量免疫抑制剂维持的患者，可能需要长期治疗（Ⅱ A）。

推荐建议8. HBsAg阳性的肾脏异体移植物可安全用于 HBsAg用于阳性或 HBsAg阴性的接受长期NUCs伴或不伴HBIG治疗的患者（Ⅰ A）。

推荐建议9. 来自抗HBc阳性肾脏移植物的HBV新感染率明显低于肝移植物，不需要进行常规NUCs预防治疗（Ⅱ A）。

推荐建议10. 其他非肝脏器官移植的建议与肾移植建议相同，无论HBV NDA状态如何，所有接受骨髓移植的HBsAg阳性患者均建议接受预防性抗病毒治疗（Ⅱ A）。

参考来源：Rong-Nan Chien, Jia-Horng Kao.et al.Taiwan consensus statement on the management of chronic hepatitis B.J Formos Med Assoc. 2018 Dec 5. 

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