指南推荐：冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗栓治疗
抗栓治疗是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者管理的重要内容。2018年发布的《中国血栓性疾病防治指南》针对稳定性冠心病、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、CABG以及出血高危患者的抗栓治疗提出了相应的建议。
1．经皮冠状动脉介入（PCI）围手术期抗栓治疗
（1）择期PCI术前应给予氯吡格雷治疗，负荷量300 mg，维持量75 mg/d【1A】，未接受阿司匹林预治疗者应给予阿司匹林200～300 mg顿服【1C】。
（2）血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂仅用于PCI术中紧急情况，如严重血栓负荷、无复流或血栓并发症等，不建议常规使用【2C】。
（3）不推荐在择期PCI术前常规应用抗凝剂，PCI术后如无血栓高危因素，不推荐行抗凝治疗【1B】。
（4）PCI术中应使用胃肠外抗凝药物【1A】：首选UFH 70～100 U/kg静脉注射【1B】；如存在出血高危因素，可使用比伐芦定，0.75 mg/kg静脉注射继以1.75 mg/kg静脉点滴至术后，≤4 h【1B】；HIT者推荐使用比伐芦定【1A】。
2．PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）
（1）接受PCI者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷【1A】。
（2）接受DAPT者，推荐阿司匹林剂量为75～100 mg/d【1B】。
（3）裸金属支架（BMS）术后，推荐服用氯吡格雷≥1个月【1A】。
（4）药物洗脱支架（DES）术后，推荐服用氯吡格雷≥6个月【1B】。
（5）如无出血并发症或出血高危因素，稳定性冠心病患者BMS术后，建议DAPT>1个月；DES术后，建议DAPT>6个月【2A】。
（6）稳定性冠心病患者DES术后，如存在严重出血风险或显著出血征象，建议在3个月后停用P2Y12受体抑制剂【2C】。
3．长期抗栓治疗
（1）所有稳定性冠心病患者，推荐长期低剂量（75～100 mg/d）阿司匹林治疗【1A】，如阿司匹林禁忌或不能耐受，推荐氯吡格雷替代治疗【1B】。高血压患者应在血压控制满意（≤150/90 mmHg）情况下服用阿司匹林【1B】。
（2）心肌梗死后1～3年的稳定性冠心病患者，如能耐受DAPT且无出血高危因素，建议延长DAPT疗程【2A】。
（3）既往无ACS、PCI或12个月内CABG史的稳定性冠心病患者，不建议DAPT【2B】。
1．抗血小板治疗
（1）以往未接受治疗者，推荐尽早给予阿司匹林200～300 mg（平片）嚼服，维持量75～100 mg/d（肠溶片）长期治疗【1A】。
（2）无论何种治疗策略，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用一种P2Y12受体抑制剂【1A】：替格瑞洛（负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（负荷量300～600 mg，维持量75 mg/d）【1B】。P2Y12受体抑制剂选择应权衡缺血和出血风险【1A】。
（3）关于GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用【1A】，仅在PCI术中出现血栓并发症等紧急情况时建议使用【2C】。
2．初始抗凝治疗
确诊后即应在抗血小板治疗基础上给予以下一种胃肠外抗凝药物治疗【1B】：
（1）推荐使用磺达肝癸钠，2.5 mg，皮下注射，1次/d，住院期间持续≤8 d或至PCI结束【1B】。
（2）依诺肝素，1 mg/kg，皮下注射，1次/12 h（肾小球滤过率<30 ml/min者，1 mg/kg，1次/d）；住院期间持续（≤8 d）或至PCI结束【1B】。
（3）UFH，如不接受早期冠脉造影，推荐初始剂量60～70 U/kg（最大剂量≤4 000 U），静注，继以12 U•kg－1•h－1持续静点（最大剂量≤1 000 U/h），持续≤48 h或至PCI结束；如拟行早期PCI，初始剂量70～100 U/kg（与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用时50～70 U/kg），静脉注射【1B】。
3．PCI术中抗凝治疗
PCI术中应接受以下一种抗凝治疗方案【1B】：
（1）UFH，如未接受初始抗凝，推荐给予70～100 U/kg（与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用时50～70 U/kg）【1C】。如已接受初始UFH治疗，可根据APTT（正常值1.5～2.5倍）或活化凝血时间（ACT）（250～350 s，与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用时200～250 s）监测调整剂量【1B】。
（2）比伐芦定，推荐0.75 mg/kg弹丸注射，1.75 mg•kg－1•h－1持续静脉点滴，至PCI结束后3～4 h，优于UFH合用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂【1B】。
（3）如PCI术前已接受磺达肝癸钠治疗，术中推荐给予UFH 70～85 U/kg（与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用时50～60 U/kg）弹丸注射【1B】。
（4）如PCI术前已接受依诺肝素皮下注射预治疗，术中建议采用依诺肝素【2B】。
（5）不推荐交叉使用UFH和LMWH【1B】。
（6）PCI术后建议停用抗凝药物，除非存在适应证【2C】。
4．长期DAPT
（1）无论何种治疗策略（DES/BMS术后或未行PCI），推荐给予P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）治疗≥12个月【1B】。
（2）接受DAPT者，阿司匹林推荐剂量为75～100 mg/d。停用P2Y12受体抑制剂后无禁忌证患者推荐无限期服用阿司匹林75～100 mg/d【1B】。
（3）合并缺血高危因素者，如能耐受DAPT且无出血并发症或出血高危因素，建议DAPT应用>12个月【2A】。（4）DES术后，如存在严重出血风险或显著出血征象，在6个月后建议停用P2Y12受体抑制剂治疗【2C】。
（5）冠状动脉支架术后，如12个月内未发生缺血或出血事件，可参考DAPT评分决定是否延长DAPT疗程，其中评分≥2分者建议延长DAPT的疗程【2C】。
1．初始抗血小板治疗
（1）所有无禁忌证的患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗，首剂嚼服200～300 mg（平片），维持量75～100 mg/d，长期服用【1A】。
（2）所有无禁忌证的患者推荐在阿司匹林基础上合用一种P2Y12受体抑制剂【1A】，可选择替格瑞洛（负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（负荷量600 mg，维持量75 mg/d）【1B】。
（3）推荐在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂【1B】。
（4）长期口服氯吡格雷者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗【1B】。
2．直接PCI辅助抗栓治疗
（1）所有直接PCI患者，推荐尽早（或直接PCI时）给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗（替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg）；所有直接PCI患者，推荐在抗血小板治疗基础上合用一种胃肠外抗凝药物【1A】，抗凝药物选择需权衡缺血和出血风险【1C】。
（2）使用UFH，在无GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂使用计划时，推荐剂量70～100 U/kg；与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用时剂量为50～70 U/kg【1A】。无论之前是否接受UFH初始治疗，均可使用比伐芦定，0.75 mg/kg弹丸注射，1.75 mg•kg－1•h－1维持静点，至PCI术后3～4 h【1B】。出血高危或HIT患者推荐使用比伐芦定替代UFH【1A】。
（3）不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI【1B】。
（4）建议GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂在PCI术中紧急情况下、无复流或血栓并发症时临时应用【2C】，但血栓高危且需转运行直接PCI者可考虑上游应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂【2B】。
3．未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗：
未接受再灌注治疗（包括直接PCI和溶栓）的患者，推荐接受以下一种胃肠外抗凝药物治疗：依诺肝素、磺达肝癸钠或UFH【1B】。
（1）依诺肝素30 mg静注，15 min后予1 mg/kg皮下注射，1次/12 h，≤8 d，首两剂总剂量≤100 mg，根据年龄和肾功能调整剂量。
（2）磺达肝癸钠2.5 mg静注，继以2.5 mg皮下注射，1次/d，≤8 d。
（3）UFH 60 U/kg弹丸注射（≤4 000 U），继以12 U•kg－1•h－1（≤1 000 U/h）维持静点24～48 h，监测APTT保持在基线值的1.5～2.0倍。
4．溶栓治疗
（1）发病≤12 h且无法在首次医疗接触120 min内接受直接PCI者，如无禁忌证，推荐行溶栓治疗【1A】。发病≤3 h且无法在首次医疗接触60 min内接受直接PCI者，如无禁忌证，也可考虑行溶栓治疗【2B】。
（2）推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药【1B】。
（3）如有条件，溶栓治疗可在院前进行，建议首选采用单次注射用法的溶栓药【2A】。
5．溶栓辅助抗栓治疗
（1）溶栓同时推荐使用阿司匹林，负荷量200～300 mg嚼服（平片），维持量75～100 mg/d【1A】。
（2）推荐在阿司匹林基础上使用氯吡格雷（年龄≤75岁者给予负荷量300 mg，年龄>75岁者不给负荷量）【1A】，≥14 d【1A】，最好达12个月【1C】。
（3）溶栓患者均推荐接受一种胃肠外抗凝药物治疗，治疗方案同未接受再灌注治疗的患者【1A】。
6．长期DAPT
与NSTEMI患者相同，参见相关内容。
7．血栓抽吸
（1）不推荐急诊PCI术前常规行血栓抽吸术【1B】。
（2）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），建议手动或机械性血栓抽吸，或将其作为应急使用【2C】。
1．CABG术前的抗栓治疗
（1）推荐CABG术前无需停用低剂量阿司匹林（75～100 mg）【1B】。
（2）若使用短效静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如依替巴肽、替罗非班等），推荐至少应在急诊CABG手术2～4 h前停止使用【1B】。
（3）若患者存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠脉病变，有急诊CABG指征，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期【1C】。
（4）推荐由心血管内外科会诊来评估出血和缺血风险，以指导CABG的手术时机和管理双抗治疗【1C】。
（5）对计划行CABG且正在接受双抗治疗的稳定患者，建议在术前5 d停用替格瑞洛和氯吡格雷【2B】。
（6）停用P2Y12受体抑制剂后，有条件的单位建议行血小板功能检测以缩短至CABG的时间窗【2B】。
2．CABG术后的抗栓治疗
（1）ACS患者，无论采用何种血运重建策略术后，如果没有出血风险，推荐阿司匹林基础上加用P2Y2受体抑制剂维持治疗12个月【1A】。
（2）非体外循环CABG术后，推荐DAPT（阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）12个月【1A】。
（3）如果患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6～24 h内给予阿司匹林治疗，无限期使用【1A】。
（4）不推荐在CABG后常规使用华法林，除非患者有其他长期抗凝的需要（如机械瓣膜置换术后、房颤、VTE等）【1A】。
（5）氯吡格雷75 mg/d，建议作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗并在CABG术后无限期使用【2C】。
（6）DOACs目前应用于CABG患者的证据不足，不建议常规应用【2C】。
（1）冠心病患者接受抗栓治疗前，应仔细评估缺血与出血风险【1A】。
（2）已知出血高风险患者，推荐首选出血风险较小的抗栓药物（如比伐芦定、磺达肝癸钠、氯吡格雷等）【1B】。
（3）肾功能不全或高龄患者，推荐根据年龄和肾功能调整抗栓药物剂量，包括磺达肝癸钠、依诺肝素、比伐芦定、GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂、溶栓剂等【1C】。
（4）ACS或冠状动脉支架术后的出血高危患者；建议缩短DAPT疗程（详见各疾病相关章节）【2B】。
（5）胃肠道出血风险较高者，推荐在DAPT基础上合用质子泵抑制剂【1B】。
【推荐意见说明】胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，长期非甾体抗炎药或波尼松治疗，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流、幽门杆菌感染、长期饮酒等。
来源：《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志. 2018, 98(36): 2861-2888.
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