2019 HFSA共识要点：心衰患者的营养、肥胖和恶病质

心衰患者的饮食指导在传统意义上侧重于限制钠和液体摄入，但其饮食质量通常较差，这可能增加心衰患者的发病率和死亡率。2019年3月，美国心衰学会(HFSA)发布了心衰患者营养、肥胖和恶病质共识，综合相关饮食质量、微量元素补充及肥胖与恶病质的现有证据，提供相关了共识建议，现将要点整理如下。

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共识亮点

1. 建议心衰患者至少接受一次注册营养师（RDN）或其他健康专家的营养评估和专业营养知识培训。

2. 建议心衰及其高危患者进行得舒饮食(DASH)或地中海饮食是合理的。

3. 建议心衰患者及体质指数（BMI）≥35kg/m2者至少减重5%-10%。

4. 对于营养不良或恶病质的患者，蛋白质的目标摄入量应≥1.1 g/kg/d。

饮食成分和咨询建议

1. 门诊或住院的心衰患者需至少接受一次有专业营养知识的注册营养师（RDN）或其他健康专家的评估和咨询。

2. 临床小组需对心衰患者应用统一的营养不良筛查工具或组合工具，如简单、适用性较好的SNAQ评分，但无证据表明其在心衰患者中具有优越性。

3. 营养不良及其高危人群、恶病质或肥胖者应向RDN咨询。

4. 尽管尚缺乏最佳饮食组成的证据，但在心衰及其高危患者中推荐Dash饮食或地中海饮食是合理的。

5. 蛋白质摄入量应因人而异。为预防恶病质，心衰患者的蛋白质摄入量应至少为0.8 g/kg/d。推荐伴有恶病质和营养不良的患者，至少摄入1.1 g/kg/d蛋白质是合理的。

6. 除外缺铁或其他特定微量元素缺乏者，日常补充微量元素在心衰患者中的作用尚不明确。

7. 未来，心衰患者营养策略相关的试验应为：随机、强效、区分射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数下降的心衰(HFrEF)患者、持续时间长，且有临床相关心衰终点的试验。

预防心衰时肥胖的相关建议

1. 在人的一生中，通过饮食和体育活动相结合的方法维持正常体重与减少心衰相关，且应终身坚持。

2. 对于BMI≥25 kg/m2的患者，减重目标应至少为5%-10%。

3. 减肥食谱：无特定饮食推荐，但建议咨询RDN。通常女性的能量负平衡为500-750 kcal/d或饮食绝对摄入量为1200-1500 kcal/d；男性为1500-1800 kcal/d，减重目标为1-2磅/周。

4. 药物减肥治疗：目前尚无数据显示BMI≥30 kg/m2或≥27 kg/m2合并1种以上肥胖相关并发症的患者可运用减肥药物预防心衰。利拉鲁肽3mg/d的减重及预防其他心血管事件的疗效较好。

5. 减重手术：对于BMI≥40 kg/m2，或BMI≥35 kg/m2合并1种以上肥胖相关并发症的患者，或BMI≥30 kg/m2且伴有2型糖尿病的患者（患者虽采用最佳药物治疗方案，但血糖仍控制不佳），通过减重手术来预防心衰和心血管死亡是合理的。

治疗心衰时肥胖的相关建议

1. 在心衰症状允许的情况下，建议BMI≥35 kg/m2的患者采用包括体育运动在内的多种方法，降低目标体重至少5%-10%。

2. 减肥食谱：无特定饮食推荐，但建议咨询RDN。通常建议女性的能量负平衡为500-750 kcal/d或饮食绝对摄入量为1200-1500 kcal/d；男性为1500-1800 kcal/d，减重目标为1-2磅/周。

3. 药物减肥治疗：对于符合适应证的心衰和肥胖患者，尤其是HFpEF患者，减肥药物治疗可在理论上获益，但在心衰患者中尚缺乏相关药物的疗效和安全性数据，使用时应尤为谨慎，且需密切随访。

4.减重手术：对于选定的BMI≥35 kg/m2、NYHA II-III级的心衰患者，无论是否置入左心辅助装置（LVAD），患者心脏移植的资格均取决于体重减轻，在经验丰富的多学科团队中会考虑减重手术。声明中支持腹腔镜胃袖套状切除术，以避免Roux-en-Y胃旁路手术的多次吻合。

5.通过强化生活方式干预、药物疗法和减重手术进行减重的疗效和安全性试验亟需在HFrEF和HFpEF患者中进行，以确定最佳治疗方案。

心源性恶病质和肌肉减少症处理的相关建议

1. 由于恶病质和不良临床结果的密切关系，心衰患者至少每年进行一次意外体重降低筛查是合理的。

2. 在心衰标准制定前，用前6-12个月内渐进性消瘦＞7.5%，或将有肌肉减少症、消瘦或生化异常证据BMI＜20 kg/m2来定义恶病质。

3. 在心衰特定治疗标准制定前，对于有肌肉减少症、消瘦或生化异常证据的患者，用前6-12个月内渐进性消瘦＞7.5%或BMI＜20 kg/m2来定义恶病质是合理的。

4. 符合恶病质标准者，及筛查工具显示的营养不良风险升高者，应进行RDN咨询。

5. 可通过5项SARC-F调查问卷筛查肌肉减少症（≥4分）。步速（≤0.8 m/s）、握力测试（男性<27 kg，女性<16 kg）可用于住院或门诊心衰的检查。

6. 在心衰患者中需进一步进行人体成分测量技术。

7. 营养不良者或恶病质及其高危患者，蛋白质的目标摄入量≥1.1 g/kg/d是合理的。

8. 在有危重疾病或预期心脏手术的恶病质或营养不良患者中，应对肠内或肠外营养支持进行专门评估。因缺乏前瞻性数据，术前的应用目标共识或包括白蛋白≥3.0 g/dL、前白蛋白≥16 g/dL、BMI≥18.5-20 kg/m2、铁元素饱和（铁饱和度≥20%，铁蛋白≥300 ng/m）

9. 在不良反应范围内，厌食症患者可考虑使用米氮平、醋酸甲酯、屈大麻酚和n-3多不饱和脂肪酸。

10. 在HFrEF和HFpEF患者中，需进行临床试验来评估可逆转恶病质和肌肉减少症的营养和药物干预措施。除肌肉增加外，研究终点应该包括身体机能和生活质量。

文献索引：Amanda R. Vest, Michael Chan, Anita Deswal, et al.Nutrition, Obesity and Cachexia in Patients with Heart Failure: A Consensus Statement from the HFSA Scientific Statements Committee.Journal of Cardiac Failure (2019), 

doi: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2019.03.007.

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