2019年CSCO肺癌诊疗指南更新解读

2019年4月26日，“2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”在南京顺利召开，来自全国各肿瘤领域的专家和学者共聚一堂，讨论并分享研究成果，见证肿瘤领域各大指南的更新。会议期间，中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授从诊断、分期、分子分型和治疗等方面解读了2019年CSCO肺癌诊疗指南的更新。

诊断和分型

在肺癌筛查方面，更加明确了低剂量螺旋CT的筛查人群。

获取组织或细胞学方面，EBUS/EUS成为I级推荐。

在各大指南中，痰细胞学是获取病理组织或细胞学的推荐之一，但临床上判读容易出现偏差，因此注释部分特别指出：在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断。

病理诊断方面，主要增加了对手术标本的规范化描述，以更好地指导术后治疗。

分子分型方面主要增加了两部分内容，第一，对肺鳞癌基因检测限定；第二，PD-L1的检测。

对于单纯肺鳞癌来说，驱动基因比如EGFR突变/ALK重排的发生率很低。参考全球各大指南（包括ASCO、NCCN和泛亚太地区ESMO指南等），都将肺鳞癌的基因检测限定到了“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（2A类证据）”。

PD-L1检测

PD-L1检测方面，基于KEYNOTE-024和KEYNOTE-042研究，PD-L1≥50%时，单药帕博利珠单抗单抗一线治疗优于含铂双药联合化疗；PD-L1 1%~49%时与化疗相当。因此，如果选择单药帕博利珠单抗作为一线治疗需进行PD-L1检测。

二线治疗方面，多项研究（包括checkmate078）显示，在驱动基因（EGFR/ALK）阴性NSCLC患者中，二线使用PD-1或PD-L1单抗的疗效优于二线标准治疗多西他赛，因此无需进行PD-L1检测。

一线的联合治疗方面，基于多项研究的结果，PD-1/PD-L1单抗联合含铂化疗作为一线治疗优于含铂两药联合化疗。无论PD-L1表达水平均可获益。因此，如果选择免疫联合化疗作为一线治疗不需要进行PD-L1检测。

大部分研究结果显示，PD-L1表达水平升高，免疫治疗获益更加显著，因此可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐。

对于驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，PD-L1表达预测免疫治疗疗效的意义尚不明确，因此，这部分患者通常不建议进行PD-L1检测。

PD-L1的检测通常使用免疫组化的方法，不同免疫检测点抑制剂对应不同的PD-L1免疫组化抗体，使用不同的检测抗体和平台，而且PD-L1阳性的定义也不一致，临床判读需谨慎。

早期和局部晚期NSCLC的治疗

对于I~II期原发性非小细胞肺癌的治疗，总体的治疗原则是手术±辅助化疗。

由于胸腔镜这种微创手术越来越普及，且手术的合并症明显少于开胸手术，因此，胸腔镜微创手术下的根治性肺癌切除术升级为I级推荐。

对于1B期患者是否需要进行辅助化疗仍存在一定的争议。总体来说，新版指南不常规推荐进行辅助化疗，但对于肿瘤直径大于四公分的患者（老版分期为IB期新版分期为IIA期），推荐可以给予辅助化疗（III级推荐）。

对于可手术/可能手术的局部晚期NSCLC，采用手术±围手术期化疗/放疗/靶向治疗。

对于不可手术的局部晚期、原发性NSCLC患者，总体治疗原则是采取放化疗为主的治疗方案，可以考虑用德瓦鲁单抗可作为放化疗后的巩固治疗。

这一部分更新主要包括几个方面：对于PS评分=2的患者，上一版推荐是进行单纯放疗。而同时进行放疗和化疗对患者的预后有所改善，PS评分=2的患者可能能接受序贯放疗+化疗。

因此，将序贯放疗+化疗作为I级推荐，建议这类局部晚期患者进行局部治疗，体现放根治性放疗的重要价值，而单纯化疗或靶向治疗为II级推荐。

基于目前的证据，德瓦鲁单抗可作为放化疗后的巩固治疗。

PACIFIC最新研究显示，根治性同步放化疗后给予德瓦鲁单抗治疗对比安慰剂可明显改善局部晚期NSCLC患者的PFS和OS。但由于德瓦鲁单抗尚未在国内获批，基于指南制定的总体原则，虽然是1A类证据，但可作III级推荐。 

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