乳腺癌新辅助治疗方案如何选择?最新共识推荐来了
新辅助治疗作为乳腺癌系统性治疗的重要组成部分，在临床实践中扮演着非常重要的角色。近年来，乳腺癌新辅助治疗临床试验不断涌现，也为新辅助治疗方案和策略的更新与发展奠定了基础。近日，中国乳腺癌新辅助治疗专家组结合最新的研究数据和理念针对新辅助治疗等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布了《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》。
适应证
➤在不考虑其他因素（淋巴结 状态、分子分型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗， 83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。
➤三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌并不能作为优选新辅助治疗的单一依据，而当同时伴有较大肿瘤负荷（如浸润性病灶大于3 cm或淋巴结阳性）时，大多数专家推荐可优选新辅助治疗。
手术治疗规范
➤可手术乳腺癌的定义：参考NCCN指南的划分标准，将 Ⅰ期、Ⅱ期、T3N1M0定义为可手术乳腺癌，将N2 和（或）T4及以上定义为不可手术乳腺癌，后者推荐首选新辅助治疗。
➤71%的专家认为，无论新辅助治疗前患者是否临床可保乳，在具备完善的影像学评估的基础上，只要新辅助治疗后临床可保乳，在保证切缘充足且阴性的情况下，保乳手术切除的范围可以根据治疗后病灶的大小来确定。对于新辅助治疗后保乳标本切缘的界定，推荐将切缘无肿瘤区域 2 mm以上定义为病理切缘阴性，这部分患者相较于无肿瘤区域2 mm以下的患者5年局灶复发率更低，切缘评估方法推荐采用墨汁染色法并对垂直切缘放射状取材。
➤病理学检查证实前哨淋巴结为阴性的患者，专家组认为新辅助治疗后可考虑不再手术评估腋窝状态；对于新辅助治疗前行前哨淋巴结活检并且病理学检查确认为前哨淋巴结阳性的患者，不推荐新辅助治疗后行第2次前哨淋巴结活检，绝大多数专家推荐直接行腋窝淋巴结清扫术。
➤对于新辅助治疗前cN1的患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。对于临床淋巴结阳性且在新辅助治疗后临床淋巴结转为阴性的患者，推荐在符合新辅助治疗前阳性淋巴结放置标记、采用双示踪方式、术中探及≥3枚淋巴结时，可开展新辅助治疗后前哨淋巴结活检。
方案和策略
1.HER2阳性的乳腺癌
➤曲妥珠单抗 +化疗应作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的 初始方案，同时在药物可及的情况下，初始治 疗方案也可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗。
➤化疗配伍方面，AC序贯T+抗HER2靶向药物和TCb+抗 HER2靶向药物均为可选的初始治疗策略。
2. HER2阴性乳腺癌
➤三阴性乳腺癌新辅 助化疗初始方案可优选AC（F）序贯T（F：氟尿嘧啶）。
➤Luminal型（指HR阳性且HER2阴性）乳腺癌新辅助化疗初始方案亦可优选AC（F）序贯T。
➤携带BRCA基因突变患者如行新 辅助治疗时，新辅助化疗阶段可优选TP（紫杉类药物联合铂类药物）方案。
本文节选自中国乳腺癌新辅助治疗专家组.中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）.中国癌症杂志.2019,29(5):390-400.
共识原文请见“阅读原文”
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