中国脑血管病临床管理指南——高血压、糖尿病、血脂异常以及房颤的管理推荐

医脉通临床指南 2023-05-19

《2019中国脑血管病临床管理指南》在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）正式发布。指南主要分成7个主要部分，关于高血压、糖代谢异常、血脂异常以及房颤患者的管理，指南主要提出以下推荐意见。

高血压推荐意见

建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于高血压前期患者（收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（Ⅰ类推荐，A级证据）。
高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（Ⅰ类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（Ⅰ类推荐，B级证据）。
65岁以上老年人首先推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能耐受可降低至140/90mmHg以下（Ⅰ类推荐，A级证据）。
选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（Ⅰ类推荐，A级证据）。
推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压（Ⅰ类推荐，B级证据）。

糖代谢异常推荐意见

糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素，有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ类推荐，A级证据）。
糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，增加体力活动，必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（Ⅰ类推荐，A级证据）。
糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据个体耐受性进一步降低（Ⅰ类推荐，A级证据）。
糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

心房颤动推荐意见

对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危者，除了治疗性生活方式的改变外，推荐他汀类药物用于卒中的一级预防（Ⅰ类推荐，A级证据）。
调脂治疗需要设定目标值，推荐以LDL-C为首要干预靶点（Ⅰ类推荐，A级证据）。
根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dL），高危者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dL）（Ⅰ类推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa类推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右（Ⅰ类推荐，A级证据）。
建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，应考虑与其他调脂药物联合使用（Ⅰ类推荐，B级证据）。·对于HDL-C降低或脂蛋白a升高的患者可考虑使用烟酸，但预防缺血性卒中的获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。
高三酰甘油血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗，但是预防缺血性卒中的获益不确切（Ⅱb类推荐，C级证据）。
对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药物例如纤维酸衍生物、烟酸或依折麦布、PCSK9抑制剂，其预防卒中的效果有待进一步明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

血脂异常推荐意见

社区卫生服务机构或基层医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（Ⅰ类推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益（Ⅱa类推荐，A级证据）。
CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（表1）且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐抗凝治疗，可选择的药物包括华法林（INR2.0～3.0），或新型口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ类推荐，A级证据）、依度沙班（Ⅰ类推荐，B级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（Ⅱb类推荐，C级证据）。
严重肾功能损害（肌酐清除率<15mL/min）的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药（Ⅲ类推荐，C级证据）。
CHA₂DS₂-VASc评分为0分的非瓣膜心房颤动患者，不推荐使用抗栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
CHA₂DS₂-VASc评分为1分的非瓣膜心房颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林，选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
在围手术期并发症发生率较低的手术机构，对于那些不适合抗凝治疗的高危患者，可以考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。