2019NICE指南：关于甲状腺功能减退的33条建议
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哪些情况需要进行甲状腺功能检查？
本指南指出当怀疑存在甲状腺功能障碍或者存在甲状腺肿时应进行相关的检查，如下。
（1）这些情况需进行甲状腺功能检查
➤如果怀疑甲状腺疾病，对于成年人、儿童和青少年都可以进行甲状腺功能的检查，但是单一症状并不能确诊甲状腺疾病。
➤当成人、儿童和青少年存在1型糖尿病或其他自身免疫性疾病，或新发房颤时需要进行甲状腺功能的检查。
➤如果上述人群出现无法解释的抑郁症或焦虑症时，考虑进行甲状腺功能的相关检查。
➤儿童或者青少年出现异常生长，或者无法解释的行为或学校表现时，需要进行甲功检查。
➤请注意，更年期女性出现甲状腺功能障碍的症状可能被误认为更年期引起，从而延误诊断。
➤疾病急性发作期可能影响甲状腺功能检查结果，因此除非怀疑急性疾病与甲状腺功能障碍有关，否则在急症期间不宜进行甲状腺功能检查。
➤对于仅仅罹患2型糖尿病的成年人、儿童或青少年，不需要进行甲状腺功能检查。
（2）当怀疑甲状腺功能异常时进行这些检测
➤不怀疑继发性甲状腺功能障碍（比如垂体疾病）时，在成年人中可仅测促甲状腺激素（TSH），如果TSH高于参考范围，则针对同一样本测量游离甲状腺素（FT4）水平。如果TSH低于参考范围，则针对同一样本测量FT4和游离三碘甲状腺素（FT3）。
➤对于儿童和青少年，以及怀疑继发性甲状腺功能障碍（垂体疾病）的成年人需要同时检测TSH和FT4，如果TSH低于参考范围，则针对同一样品还需要检测FT3。
➤如果症状恶化或出现新症状（但不早于最近一次检测时间后的6周），应考虑重复检测上述相关指标。
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原发性甲状腺功能减退的检测和管理
（1）确诊原发性甲状腺功能减退的检查
成人：
➤TSH水平高于参考范围时，考虑检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），但不需要重复检测TPOAbs。
儿童和青少年：
➤TSH水平高于参考范围时，检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），当这部分人群进入成人后，可能需要重复测定TPOAb抗体。
（2）原发性甲状腺功能减退症的管理
➤不管是成人还是儿童、青少年的原发性甲状腺功能减退，左甲状腺素作为其一线治疗用药。
➤对于原发性甲状腺功能减退症不推荐常规用碘赛罗宁（liothyronine），不论是单独使用还是和左甲状腺素联用，都没有足够的证据支持其相比左甲状腺素单药治疗有更大获益，而且碘赛罗宁长期使用的不良反应尚不确定。
➤不推荐采用天然甲状腺提取物治疗原发性甲状腺功能减退症，没有充足的证据证明它比左甲状腺素对患者有更大的益处，且其长期不良反应尚不确定。
➤65岁以下无心血管疾病史的原发性甲状腺功能减退成人，按照每天每公斤体重1.6微克起始给予左甲状腺素，精确到25微克的剂量。
➤对于≥65岁和伴有心血管病史的成年人考虑以每天25-50微克的剂量起始左甲状腺素，然后再进行剂量调整。
（3）原发性甲状腺功能减退症的随访和监测
➤原发性甲状腺功能减退的治疗旨在将TSH水平维持在参考范围内，如果症状持续，考虑调整左甲状腺素的剂量，以获得最佳状态，但应避免药物剂量过大，导致TSH抑制或甲状腺毒症。
➤需要注意的是，对于TSH水平较高的人或者长时间未治疗的甲状腺功能减退症患者来说，起始左甲状腺素治疗让TSH水平恢复正常的时间可能需要6个月，调整药物剂量时需要考虑到这点。
成人：
➤对于正在服用左甲状腺素治疗原发性甲状腺功能减退症的成人，考虑每3个月测量1次TSH，直至水平稳定为止（在参考范围内每相隔3个月，进行相似的检测），然后1年监测1次。
➤对于使用左甲状腺素治疗后仍出现甲状腺功能减退的症状的成年人，考虑测量FT4和TSH。
2岁及以上的儿童和青少年：
➤对于2岁及以上的儿童和青少年服用左甲状腺素治疗原发性甲状腺功能减退时，应考虑测量FT4和TSH：每6-12周测定1次，直到TSH水平稳定为止（之后，在参考范围内每相隔3个月，进行相似的检测）。青春期时，每4-6月检测1次，直到青春期后，1年监测1次。
2岁以下的儿童：
➤对于28天至2岁之间服用左甲状腺素治疗原发性甲状腺功能减退的婴幼儿，应考虑测量FT4和TSH：每4-8周测定1次，直到TSH水平稳定为止（之后，在参考范围内每相隔2个月，进行相似的检测），随后1岁以内每2-3个月监测1次，1-2岁以内每3-4个月监测1次。
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亚临床甲状腺功能减退的管理和监测
（1）确诊亚临床甲状腺功能减退症患者的检查
成人：
➤对于TSH水平超过参考水平的成年人检测TPOAb抗体，但不用重复检测抗体。
（2）治疗亚临床甲状腺功能减退症
➤亚临床甲状腺功能减退是否需要治疗，需要考虑潜在甲状腺疾病的特点，例如甲状腺功能低下的症状，之前是否进行过放射性碘治疗或甲状腺手术，或是否有甲状腺自身抗体水平升高。
成人：
➤对于亚临床甲状腺功能减退症的成人患者，相隔3个月的2次检测，TSH≥10 mlU/L或更高时应考虑使用左甲状腺素，随访和监测同甲状腺功能减退症。
➤对65岁以下的亚临床甲减成人患者，在以下情况时考虑使用6个月的左甲状腺素治疗：1）TSH水平超过参考范围但间隔3个月的2次检测均低于10mlU/L，并且2）存在甲状腺功能减退的症状。
如果使用左甲状腺素治疗后症状仍未改善，请重新测量TSH，如果水平仍然高，需要调整用药剂量。如果血清TSH在参考范围以内，但症状持续存在，可考虑停用左甲状腺素并全文提到的监测方案对这部分患者进行停药后监测。
2岁及以上的儿童和青少年：
➤以下情况针对2岁以上的儿童和青少年可考虑使用左甲状腺素：1）TSH水平≥20mlU/L；或2）间隔3个月的2次检测中，TSH水平在10-20mlU/L之间；或3）间隔3个月的2次检测中，TSH水平在5-10mlU/L之间，并且存在甲状腺发育不全或存在甲状腺功能障碍的体征或症状。在左甲状腺素治疗期间，随访和监测方案同甲减的相关推荐。
2岁以下的婴幼儿：
➤对于存在亚临床甲减的28天至2岁之间的婴幼儿，当TSH水平≥10mlU/L时考虑使用左甲状腺素。在左甲状腺素治疗期间，随访和监测方案同甲减的相关推荐。
（3）停药以及未治疗的亚临床甲减的监测
成人：
➤对于未经治疗或者停用左甲状腺素的亚临床甲减的成年人，应考虑测定TSH和FT4：1）如果患者具有潜在甲状腺疾病的特征（比如之前进行过甲状腺手术，或者甲状腺自身抗体水平升高），则每年监测1次；2）如果患者没有潜在的甲状腺疾病特征，则每2-3年检测1次。
儿童和青少年：
➤对于2岁及以上的儿童和青少年，未治疗的亚临床甲减，且TSH＜10mlU/L的青少年考虑测量TSH和FT4：1）如果存在潜在甲状腺疾病的相关特征，比如甲状腺发育不全或甲状腺自身抗体水平升高，每3-6个月检测1次；2）如果没有潜在甲状腺疾病的特征，则每6-12个月检测1次。
➤对于未治疗存在亚临床甲减的28天到2岁的婴幼儿，考虑每1-3个月测量1次TSH和FT4。
➤如果TSH水平已经稳定（3-6个月间隔期2次测量结果在参考范围内）以及没有潜在的甲状腺疾病特征，可以考虑停止对儿童和青少年进行TSH和FT4测量。
医脉通编译整理自：NICE guideline [NG145]：Thyroid disease: assessment and management.
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