ST段抬高型心肌梗死的管理，台湾最新指南要点总结！
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近日，台湾心脏病学会（TSOC）基于最新发表的循证数据对《2012 TSOC ST段抬高型心肌梗死管理指南》进行了更新，现将推荐要点整理如下。
STEMI的流行病学
STEMI的诊断
➤如果患者出现任何可提示STEMI的症状，应立即进行12导联心电图检查（Ⅰ，C）。
➤建议通过智能手机或其他方式将心电图快速传输给急诊或心脏科医生，以进行早期诊断（Ⅰ，B）。
➤建议进行高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测，以快速诊断或除外急性心梗（Ⅰ，A）。
院前管理
➤建议提高公众对急性心梗典型症状的认识（Ⅰ，C）。
➤对于有典型急性心梗症状的患者，建议由救护车转运至有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）资质的医院（Ⅰ，C）。
2.直接PCI转运➤推荐建立区域性STEMI网络，用来指导STEMI患者的转运，从而直接将患者转运至有PCI资质的医院（Ⅰ，B）。
➤在紧急医疗服务（EMS）救护车中，应配备心电图检测装置、自动体外除颤器以及自动心肺复苏（CPR）装置（Ⅰ，C）。
➤救护车上的紧急医疗救护技术员（EMT）应接受过心电图采集、解释及传输的相关培训，以早期识别STEMI（Ⅰ，C）。
➤建议使用院间网络，以促进非PCI资质医院与PCI资质医院间的直接PCI转运（Ⅰ，B）。
➤推荐心脏骤停后自主循环恢复的STEMI患者，行直接PCI（Ⅰ，B）。
➤推荐心脏骤停后自主循环恢复的STEMI昏迷患者，进行靶向温度管理（TTM）（Ⅰ，B）。
➤不建议心脏骤停后自主循环恢复的STEMI患者，在救护车中快速输注冷盐水进行院前降温（Ⅲ，B）。
抗血小板治疗
➤除外禁忌证患者，进行直接PCI的STEMI患者均应进行替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg每日两次）、普拉格雷（60mg负荷剂量，每日10mg）或氯吡格雷（300-600mg负荷剂量，每日75mg）抗血小板治疗（Ⅰ，B）。
➤对于出血风险增加的患者，可考虑应用氯吡格雷而非替格瑞洛或普拉格雷（Ⅱa，C）。
➤基于亚洲人群的数据，进行PCI治疗的STEMI患者，在应用普拉格雷进行治疗时，可考虑降低剂量（20mg负荷剂量，每日3.75mg）（Ⅱa，B）。
PCI策略
➤对于已确诊为STEMI，需要进行直接PCI的患者，建议转运至有PCI资质医院的Door-to-wire时间≤60min（Ⅰ，C）。
➤在需要进行STEMI诊断的情况下，建议转运至有PCI资质医院的Door-to-wire时间应≤90min（Ⅰ，B）。
2.PCI程序➤在经验丰富的中心，建议对直接PCI患者进行桡动脉入路而非股动脉入路（Ⅰ，A）。
➤建议选择新一代药物洗脱支架（DES）进行直接PCI（Ⅰ，A）。
➤在进行直接PCI期间可进行血栓抽吸，但血栓抽吸并非直接PCI期间的常规治疗（Ⅰ，A）。
3. 完全血运重建➤对于血流动力学稳定的STEMI伴多支血管病变（MVD）患者，建议行直接或分期PCI（＜45d）进行完全血运重建治疗（Ⅰ，A）。
➤对于STEMI伴心源性休克和MVD的患者，不推荐在直接PCI期间对非罪犯病变进行血运重建治疗（Ⅲ，B）。
心源性休克
➤对于急性心梗伴心源性休克患者，建议早期通过心脏团队来进行完全血运重建，处理机械并发症（Ⅰ，C）。
➤建议发生心源性休克的急性心梗患者进行紧急冠脉造影，如果冠脉病变合适，则对罪犯血管行PCI治疗，否则进行紧急冠脉搭桥治疗（Ⅰ，B）。
➤对于发生心源性休克的心梗患者，在指征住院期间考虑进行完全血运重建是合理的（Ⅱa，B）。
➤伴/不伴主动脉内球囊反搏（IABP）的短期机械支持装置（如经皮心肺支持设备、ECMO或心室辅助设备），可作为难治性心源性休克患者的抢救治疗措施（Ⅱb，C）。
心梗后的治疗
➤应用长效β受体阻滞剂、ACEI/ARB和/或CCB，将STEMI患者的血压控制在130/80mmHg以下（Ⅰ，B）。
➤若无禁忌证，推荐有射血分数降低的心衰（HFrEF）的STEMI患者使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB，和/或盐皮质激素受体拮抗剂进行治疗（Ⅰ，B）。
➤若无禁忌证，所有STEMI患者常规使用ACEI/ARB是合理的（Ⅱa，A）。
➤若无禁忌证，所有STEMI患者常规使用β受体阻滞剂可能有益（Ⅱa，B）。
2. 糖尿病➤建议STEMI患者将HbA1c控制在7％以下，可根据患者病情设置个体化的HbA1c目标（<6.5~<8％）（Ⅰ，B）。
➤二甲双胍为一线治疗方案（Ⅰ，B）。
➤优先选择的附加治疗药物有钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）（Ⅱa，A）。
➤SGLT2抑制剂被推荐用于有HFrEF的STEMI患者（Ⅰ，B）。
3. 高胆固醇血症➤建议将STEMI患者的LDL-C控制在70mg/dl以下（Ⅰ，A）。
➤STEMI患者可考虑更低的LDL-C靶目标（<55mg/dl）（Ⅱa，B）。
➤应充分考虑临床疗效、患者偏好及成本效益后，选择他汀和非他汀类药物（依折麦布和/或PCSK9抑制剂）进行强化降脂治疗（Ⅰ，A）。
医脉通编译自：Yi-Heng Li, Cheng-Han Lee, Wei-Chun Huang, et al. 2020 Focused Update of the 2012 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Acta Cardiol Sin. 2020; 36: 285-307. doi: 10.6515/ACS.202007_36(4).20200619A.
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