目前，大多数指南中推荐的急性冠脉综合征（ACS）的治疗策略已在大型随机临床试验中进行了验证。但急性心梗患者入院时发生或即将发生的心源性休克（CS）仍然是目前面临的挑战。即使在此类患者中进行早期血运重建治疗，CS的死亡率仍较高。近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了急性心梗合并CS诊断和治疗相关的立场声明，旨在为临床实践提供借鉴。
CS通常是由于心脏的泵血功能受损导致，是指心脏不能将足够的血液输送到各器官组织，以满足静息代谢的需求。持续性CS的临床定义为心输出量低，在血容量充足时有终末器官缺氧的症状（患者无低血容量）。梗死相关CS的定义包括：①低血压：SBP<90 mmHg和/或需要使用儿茶酚胺维持血压；②肺充血；②存在肺淤血；③终末器官灌注受损，患者需满足以上三条标准才能确诊。2019年SCAI提出了新的心源性休克分期标准，将心源性休克分为5期：（a）风险期；（b）开始期（休克前期或代偿性休克期）；（c）典型期；（d）恶化期；（e）终末期，如表2。休克前期被定义为出现低血压或心动过速，但无低灌注表现。在临床实践中，应密切监视此类患者并进行早期治疗，以防止患者发展至典型期。
表2 心源性休克的分期、描述、生物标记物和血流动力学
CS的鉴别诊断可分为两部分：①单纯性CS与混合性休克（其他致休克原因）的鉴别；②不同原因CS的鉴别诊断。CS与其他原因（如低血容量、心外梗阻）所致休克的鉴别主要是基于病史、体格检查、心电图、超声心动图和实验室检查。所有急性心梗患者均应及时进行超声心动图检查，以快速鉴别诊断，排除机械性并发症。左心室功能障碍是CS的标志；右心室较大，左心室较小或提示肺栓塞；心包积液或提示心包填塞；心腔较小，但心功能正常可能是低血容量性休克的标志。在临床实践中，可根据患者的具体情况选择检查方法，如表3。目前，一些已发表的风险评分可用于CS的早期风险分层，但有些风险评分因验证不足和适用性受到限制。截止目前，仅IABP-SHOCK Ⅱ危险评分在内部和外部队列中被验证，如表4。IABP-SHOCK II危险评分基于6个变量，最高分为9分，将患者分为三个危险级别。低、中、高危患者的30天死亡率分别为20%-30%、40%-60%和70%-90%。这种评分的应用或有助于患者选择更先进的治疗方法。然而，CS风险评分的应用对患者结局的影响尚未得到证实，目前所有的风险评分仅用于风险分层。每位危重的心脏病患者（如CS）均应进行监测，以预测即将发生的心血管危象，区分血流动力学不稳定和持续休克的原因，监测患者对治疗的反应，并确定是否需要进行机械循环辅助装置（MCS）支持治疗。如果患者需要进行插管和通气，还需根据麻醉指南进行额外监测。在使用MCS的情况下，同样需要进行额外监测。患者还可通过Swan-Ganz导管检测心输出量，计算心脏功率，或有助于对CS或混合性休克的病因进行鉴别。CS患者检测的推荐建议，如表5。溶栓治疗的疗效有限，尤其是在CS患者中。根据ESC指南，当PCI不可用时，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者可选择溶栓治疗（IIa，C）。在CS患者中进行的首项大型随机试验——SHOCK试验，证实了早期侵入性策略和随后的血运重建可使CS患者获益，如图1和图2（a）、（b）。研究证实，通过PCI或CABG进行早期血运重建治疗可显著降低6个月和长期随访中的死亡率。再灌注时间是血管重建发挥积极作用的重要组成部分，因此应尽可能地减少CS患者的缺血时间。目前，许多注册试验已证实早期血运重建可降低年轻及老年患者的CS死亡率。另外，进行PCI或CABG似乎对CS患者的预后无影响。与单支冠脉病变相比，伴有多支冠脉病变和/或左主干病变的患者（70%）死亡率高。CULPRITSHOCK试验（目前最大的CS试验）证实了仅开通罪犯血管（其他病变可进行择期血运重建治疗）的显著临床获益，其可降低30天死亡率或肾脏替代治疗的主要终点。随访1年显示，仅开通罪犯血管患者的复合终点持续降低，且可能对其他病变进行择期血运重建治疗。因此，在临床实践中，绝大多数CS患者的PCI治疗仅限于开通罪犯血管，且可能在其他病变中进行择期血运重建治疗。在特定的血管造影情况下，如非罪犯血管的TIMI血流减少或存在多个罪犯血管时，也可在即刻多血管PCI中获益。除小型PRAGUE-7试验（80例）外，目前尚无探讨CS患者最佳抗栓治疗的专门随机试验。PRAGUE-7试验显示，GP IIb/IIIa抑制剂阿昔单抗上游治疗无更多获益。在CS患者中，急性期口服抗栓治疗药物（如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）的使用受限，甚至无法使用。在这种情况下，可首选替格瑞洛片剂。然而，即使通过胃管给药，药物的吸收也可能延迟，无法保证在PCI期间得到最佳的血小板抑制。因此，为实现在PCI期间的有效抗栓，可使用静脉抗血小板药物（如乙酰水杨酸、糖蛋白受体阻滞剂、坎格瑞洛）及静脉抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素、比伐卢定）治疗。目前可根据ESC STEMI指南选择CS患者的抗栓治疗策略。虽然在CS患者的治疗时应侧重于潜在心脏原因，但急性期的药物治疗对维持血流动力学状态同样至关重要。可根据ESC STEMI指南进行镇痛、镇静治疗，如使用镇静剂（如苯二氮䓬类）和静脉阿片类药物（如吗啡）。在处于休克状态的患者中，应避免使用β受体阻滞剂。在急性期还应限制肾素-血管紧张素抑制剂的应用。当休克缓解时，尤其是在左室射血分数降低的情况下，可逐渐起始这些药物及醛固酮受体拮抗剂治疗。虽然低血容量在CS患者中并不常见，但应评估左室充盈压，以除外因左室充盈压降低所致的低血压。这在右心室梗死伴休克的患者中尤为重要，此时或需积极进行液体复苏。另外，＞90%的CS患者可使用正性肌力药物和/或血管升压药物治疗，以增加心输出量，维持足够的血压。但儿茶酚胺类药物应尽可能以低剂量在短时间内给予。根据Optima-CC试验的结果，ESC指南推荐在血压较低且灌注不足的情况下，将去甲肾上腺素作为首选的血管收缩剂（IIb），如图2（a）–（c）。由于在CS患者中尚缺乏相关的大规模随机试验，因此正性肌力药物（如多巴酚丁胺）在低血压患者中的使用，被ESC指南给予IIb级推荐（C类证据）。此外，在心衰综合征和/或CS患者中，氧合和气道保护至关重要。在这些患者中，通常需要进行气管插管和机械通气治疗，还可选择主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮MCS或体外膜肺氧合（ECMO）等进行辅助支持治疗。医脉通编译自：Uwe Zeymer, Hector Bueno, Christopher B Granger, et al. Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A document of the Acute Cardiovascular Care Association of the European Society of Cardiology. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. DOI: 10.1177/2048872619894254.