慢性纤维化过敏性肺炎该如何诊断和管理？｜ERS指南解读

2020年7月，美国胸科学会（ATS）联合日本呼吸学会（JRS）以及拉丁美洲胸科协会（ALAT）共同发布了成人过敏性肺炎的诊断指南。比利时鲁汶大学医院呼吸内科间质性肺病科Wim Wuyts医生在2020年ERS会议期间做了关于慢性纤维化过敏性肺炎诊断和管理的报道。这是对该指南进一步的阐释。
 过敏性肺炎（HP）取得的进步包括亚型的分析，识别炎症型和纤维化型；诊断的突破，系统检查和多学科讨论获益；治疗进展，抗纤维化药物研究新数据。 过敏性肺炎的定义1. HP的定义• 是一种免疫介导性疾病• 表现为间质性肺病• 易感个体• 暴露于确定或未确定的因素 2. HP的历史分类 • 急性HP• 亚急性HP• 慢性HP 但是这种分类不清晰、不实用 纤维化表现是过敏性肺炎的重要因素根据最新知识和临床经验，按照患者放射学和/或组织病理学存在或不存在纤维化，将HP分为纤维化HP和非纤维化HP。该分类方法更加客观，可能反映疾病表现，并且与临床病程和其他结局更加一致。 图1 非纤维化与纤维化HP和IPF，及蜂窝HP和IPF的生存概率。自上至下分别为：IPF、HP无纤维化（蓝色），生存率最大，接近1；HP有纤维化（黄色），生存率接近0.5；IPF出现纤维化（灰色），生存率接近0.25；HP出现蜂窝（深绿色）生存率接近0.25，IPF出现蜂窝（浅绿色）生存率在0~0.25之间 图2 有无纤维化HP患者的生存比。绿色为非纤维化HP、红色为纤维化HP 纤维化是决定预后的主要因素。纤维化HP和非纤维（炎症性）HP可能指导以后的治疗。 病因和临床表现1. 引起HP可能的原因 • 环境（工作场所、家庭），• 有机物质和非有机物质• 具有高度可变：地理位置，如天气、工业和农耕方式；暴露程度    表1 根据主要的过敏原过敏性肺炎常见的类型 
2. 临床表现 （1）急性过敏性肺炎
• 主要症状：呼吸困难、喘息、咳嗽、全身症状（发热、不适）• 急性• 持续数小时至数周• 与过敏原暴露时间有关• 通常完全消退 （2）慢性过敏性肺炎的症状，罕见出现全身症状，疾病表现隐匿、持续数月/年、并不总是与暴露有关、罕见全完消退。 纤维化HP的分类和表现 1. HRCT分类 根据将HRCT的表现可分为：①高度提示HP，称为“典型HP”。②报道较少的兼具有HP，称为“兼有HP”，或③HRCT表现既不提示也不符合HP特征，称为“不确定性HP” 表2 纤维化HP的影像学特点，可以分为典型的HP、兼有HP、不确定的HP。 
图3 吸气相纤维化HP影像，灰圆点代表磨玻璃影，红圆圈代表透亮区，黑圆圈代表正常肺 图4 呼气相纤维化HP影像特征 2. 组织病理学分类 HP的病理学可分为，HP、可能的HP和不确定的HP三种类型。 表3 HP、可能的HP和不确定的HP病理学表现特点 
图5  UIP：纤维化肺病伴空间和时间异质性纤维化  图6  HP：细支气管损伤伴有细支气管和胸膜间纤维化 诊断对于HP的诊断，多学科参与诊断获益较大。诊断流程见图7.
图7 HP的诊断流程
治疗
（1）预防过敏原至关重要 研究显示能确定过敏原的HP患者生存率更高，而且对避免已知过敏原的HP患者生存率接近于1。
图8 确定过敏原和不确定过敏原对生存的影响（左），接触过敏原和避免接触过敏原对生存率的影响（右） 2. 药物治疗 （1）皮质类固醇治疗 使用皮质类固醇能快速改善肺功能，但是12个月后，使用与未使用皮质类固醇治疗组间改善差异不显著。注意，经皮质类固醇治疗的农民肺更常见复发。 图9 使用与未使用皮质类固醇治疗，12个月后患者FVC、FEV1和DLCO之间差异不显著 研究显示皮质类固醇对纤维化HP的治疗趋势更差。纤维化定义为HRCT出现广泛的网状、支气管牵拉、蜂窝，或是与这些相关的表现。  图10 使用皮质类固醇治疗纤维化HP治疗趋势更差，两组生存比之间的差异无显著意义，p=0.096 （2）抗纤维化药物治疗 有研究显示抗纤维化药物治疗可能有益。 结论1. 诊断
• 明确炎症型HP和纤维化型HP• 流行病学调查显示，相对于早期的认知，HP发生更频繁• HRCT：纤维化表现、分布、小气道疾病征象• 使用BAL和组织病理学• 多学科讨论 2. 治疗
• 避免过敏原• 使用类固醇治疗纤维化HP的价值有限• 抗纤维化治疗有效     需要进一步解决的问题包括：HP的发病机制，如基因、环境因素、关键的机制，诊断和治疗，急性/炎症是否进展为慢性/纤维化HP？

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