预防脑卒中，从改善这20个危险因素做起！

尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展，但是由于大部分脑卒中（中风）患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防。据2013年全球疾病负担（GBD）研究，超过90%的脑卒中是由于可干预的危险因素所致，超过75%的脑卒中患者可以通过控制代谢和行为风险因素来减少其发生。本文重点介绍20个脑卒中可干预危险因素的一级预防推荐。

《中国脑血管病一级预防指南2019》（以下简称“指南”）中介绍了不可干预和可干预的危险因素，其中不可干预的危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素及出生体重。本文重点介绍可干预性危险因素。 

01

高血压

高血压是卒中最重要的可调节性危险因素。在过去二十年中，高血压导致的卒中在中低收入增加了59%，而在高收入国家则下降了18%。 指南中的推荐意见： （1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24 h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （2）推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （3）正常血压高值者（收缩压120~139 mmHg 或舒张压80~89 mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如伴有充血性心力衰竭､心肌梗死､糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗｡中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续､合理的药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）｡65~79岁老年人可根据具体情况降至<150/90 mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据），≥80岁的老人血压一般降至<150/90 mmHg（Ⅱ级推荐，B 级证据）｡ （6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒中风险｡具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）｡

02

吸烟

 烟草引起的卒中性DALYs（disability-adjusted life year，伤残调整生命年；作为疾病负担的衡量指标，所谓DALY减少是指生命年的丧失或有能力的生命年减少）减少在各个国家的比例无异。1990年至2013年间，高收入国家吸烟引起的卒中性DALYs减少下降了约25%，而中低收入国家增加了20%。 指南中的推荐意见： （1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的｡应动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导､尼古丁替代疗法､口服戒烟药物等（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （2）吸烟者应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）｡ （3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识｡促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室､会议室､飞机场､火车站等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟对公众的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）｡ 

03

糖尿病

 高脂血症、高血糖（> 5.4 mmol / L）和高体重指数（> 23）均与卒中性DALYs减少相关，但后二者引起卒中性DALYs减少在中低收入国家有所增加而在高收入国家有所减少。 指南中的推荐意见： （1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗｡推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （3）糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg时应开始使用药物降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

04

血脂异常

  指南中的推荐意见：（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括<20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐，C级证据）｡ （2）推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点｡根据ASCVD 风险设定LDL-C 目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ级推荐，B级证据）｡LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ级推荐，B级证据）｡极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30% 左右（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）｡ （4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）｡ （5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ级推荐，B级证据）｡ （6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物､烟酸､依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，C级证据）｡ 

05

心房颤动

指南中的推荐意见：  （1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动｡确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗｡对年龄>65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）｡高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（Ⅱ级推荐，A 级证据）｡ （2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层､出血风险评估､患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）｡ （3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2⁃VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR 目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A 级证据）｡ （4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2⁃VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群､阿哌沙班､利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15 ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）｡ （5）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2⁃VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用｡如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险､经济负担､耐受性等）确定（Ⅲ级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2⁃VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B 级证据）｡ （6）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45 d的术后抗凝治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）｡  

06

其他心脏病

  指南中的推荐意见：  建议成年人定期体检，及时发现心脏疾病（Ⅰ级推荐，B级证据）｡疑有心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定个体化的脑卒中或其他系统性栓塞预防方案｡  

07

无症状颈动脉狭窄

指南中的推荐意见： （1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟､健康饮食､适当的身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）｡ （2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%）可考虑行CEA或CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）｡行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）｡ （3）对无症状颈动脉狭窄程度>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（Ⅱ级推荐，C级证据）｡ 

08

饮食和营养

 指南中的推荐意见：  （1）建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷､豆类､薯类､水果､蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险；推荐食盐摄入量≤6 g/d（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （3）具有心脑血管病危险因素者应控制每日膳食胆固醇摄入量（Ⅱ级推荐，B级证据）｡  

09

缺乏身体活动

 指南中的推荐意见： 
（1）个体应选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险｡建议老年人､脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼（Ⅰ级推荐，B级证据）｡ （2）健康成人每周应至少有3~4次､每次至少持续40 min中等或以上强度的有氧运动（如快走､慢跑､骑自行车或其他有氧运动等）（Ⅰ级推荐，B级证据）｡ （3）日常工作以静坐为主的人群，建议每坐1 h进行短时（2~3 min）身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）｡

10

超重与肥胖

推荐意见： 
（1）超重和肥胖者可通过健康的生活方式､良好的饮食习惯､增加身体活动等措施减轻体重（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ （2）超重和肥胖者应努力减轻体重，可使血压下降（Ⅰ级推荐，A级证据）；也可减少脑卒中风险（Ⅰ级推荐，B级证据）

11

代谢综合征

 指南中的推荐意见：代谢综合征是脑卒中发病的危险因素（A级证据）；代谢综合征患者应积极对各个独立疾病（脑卒中危险因素）进行管理与治疗，包括生活方式的改变与药物治疗，以达到降低血压､调节血脂､控制血糖等目的（Ⅰ级推荐，A级证据）｡ 

12

饮酒

 指南中的推荐意见：  （1）建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量或戒酒（Ⅰ级推荐，A级证据）｡男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性不超过12.5 g（Ⅲ级推荐，B级证据）｡ （2）目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病；不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病（C级证据）｡ 

13

高同型半胱氨酸血症

指南中的推荐意见：  （1）高同型半胱氨酸血症是脑卒中明确的危险因素（A级证据）｡建议普通人群（非妊娠､非哺乳期）通过食用蔬菜､水果､豆类､肉类､鱼类和加工过的强化谷类，合理增加叶酸､维生素B6和维生素B12的摄入，可能有助于降低脑卒中的发病风险（Ⅱ级推荐，B级证据）｡ （2）高同型半胱氨酸血症且既往有心血管病或糖尿病史的患者，采用叶酸联合维生素B6､维生素B12治疗，可能有助于降低脑卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）｡ （3）高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时酌情加用叶酸可能会减少首次脑卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

14

口服避孕药

 指南中的推荐意见： （1）不推荐年龄>35岁，有吸烟､高血压､糖尿病､偏头痛或既往血栓栓塞病史等卒中危险因素的女性使用口服避孕药（B级证据）｡ （2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（Ⅲ级推荐，C级证据）｡

15

绝经后激素治疗

指南中的推荐意见：
不推荐绝经后激素替代[结合雌激素（conjugated equine estrogen）､联合或不联合甲羟孕酮（medroxyprogesterone）]或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬､他莫昔芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防（A级证据）｡ 

16

睡眠呼吸暂停

指南中的推荐意见：  （1）睡眠呼吸暂停的筛查应基于详细的病史资料，有条件时可行多导睡眠图（polysomnography）监测睡眠呼吸暂停（Ⅲ级推荐，C级证据）｡ （2）严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行CPAP等治疗，但尚无充分证据证实可降低脑卒中的发病风险（Ⅲ级推荐，C级证据）｡  

17

高凝状态

指南中的推荐意见： （1）遗传性和获得性高凝状态患者应尽可能寻找病因，并针对病因进行治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）｡ （2）通过基因筛查检测是否存在遗传性高凝状态对预防首发脑卒中的有效性尚未明确（Ⅲ级推荐，C级证据）｡ （3）对无症状的遗传性或获得性高凝状态患者，采用特定治疗进行脑卒中一级预防的有效性尚未明确（Ⅲ级推荐，C级证据）｡ （4）不推荐对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防（B级证据）｡ 

18

药物滥用

指南中的推荐意见对于滥用与卒中相关的药物（包括大麻、可卡因、安非他命等）的患者，安排适当的脱毒治疗计划是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。

19

炎症和感染

 指南中的推荐意见：  （1）对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如hs-CRP或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2，评估脑血管病的发生风险（Ⅲ级推荐，B级证据）。 （2）不推荐使用抗生素治疗慢性感染预防脑卒中（A级证据）。 

20

偏头痛

指南中的推荐意见： （1）对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防，建议吸烟者戒烟（Ⅰ级推荐，B级证据）｡ （2）发作较频繁且有先兆的女性偏头痛患者，应考虑停用口服避孕药，尤其是含雌激素成分的药物（Ⅲ级推荐，B级证据）｡（3）通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中的发生风险，但应避免过度使用收缩血管的药物（Ⅲ级推荐，C 级证据）｡ （4）不推荐对PFO的偏头痛患者采用封堵术用于脑卒中一级预防（B级证据）｡ 

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志，2019，52（9）：684-709.

[2] Jeyaraj D Pandian, Seana L Gall, Mahesh P Kate, Gisele S Silva, Rufus O Akinyemi, Bruce I Ovbiagele, Pablo M Lavados, Dorcas B C Gandhi,Amanda G Thrift. Prevention of stroke: a global perspective[J].Lancet 2018, 392: 1269-78.

指南原文请见“阅读原文”

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