经导管主动脉瓣植入术后如何抗栓，来看最新专家共识！
经导管主动脉瓣植入术（TAVI），又称经导管主动脉瓣置换术（TAVR），现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄（AS）的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者。TAVI术后缺血性及出血性并发症并不少见，如何制定术后抗血栓方案是医生面临的关键临床问题。《经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识》对抗栓方案制定、药物选择以及抗栓时程等内容进行了详细阐述。
TAVI术后血栓形成
1.脑血管事件（CVE）
CVE是TAVI术中及术后的重要并发症，包括卒中及其他明显的中枢神经系统损伤、隐性中枢神经系统损伤和无中枢神经系统损伤的神经功能障碍（TIA和谵妄）。根据发生时间可分为围手术期（急性、亚急性期）、早期和晚期。
急性期CVE主要是由TAVI术中产生的碎屑脱落等手术相关因素引发。
亚急性期、早期及晚期CVE则是与瓣膜相关的湍流、血管壁破裂、金属框架暴露等手术相关因素和患者自身基础疾病相关的血栓形成危险因素有关。
2.心肌损伤
TAVI术后患者常出现心肌损伤，主要与手术操作有关。
围手术期心肌梗死主要是由冠状动脉开口被部分或完全阻塞或冠状动脉栓塞引起。
自发性心肌梗死主要与患者自身危险因素相关。
3.人工生物瓣膜血栓形成
人工生物瓣膜血栓形成包含了从最小程度的HALT到临床上明显的栓塞性血栓形成的所有瓣叶异常。
人工生物瓣膜血栓形成的机制主要涉及瓣叶表面因素、血流动力学因素及凝血因子异常几个方面。
亚临床瓣膜血栓形成较临床瓣膜血栓形成常见，但其与卒中之间的关联尚无定论，HALT和RLM能否作为有临床意义的不良事件的早期标志仍有待商榷。
TAVI术后抗血栓治疗
1.TAVI术后缺血与出血风险评估
目前尚无针对TAVI术后缺血、出血风险的评分系统，仍根据患者相关的危险因素进行缺血、出血风险评估。
2.TAVI术后抗凝与抗血小板治疗的选择
对于无OAC适应证的TAVI术后患者，建议口服抗血小板药物（Ⅰ，A）。
对于有AF等其他OAC适应证的TAVI术后患者，建议终生口服抗凝药物（Ⅰ，B）。
对于有OAC适应证且合并急性冠状动脉综合征（ACS）或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。其中，低出血风险的患者，推荐予OAC联合抗血小板治疗（优先推荐氯吡格雷75 mg，每日1次）6［慢性冠状动脉综合征（CCS）患者］或12个月（ACS患者）。出血风险较高的患者，建议缩短抗血小板治疗时间至1~3（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ⅱa，C）。
3.TAVI术后抗血小板治疗
对于无OAC适应证的TAVI术后患者，建议使用SAPT（阿司匹林）而不是DAPT（Ⅰ，A）。
对于高栓塞风险的患者，可以考虑在TAVI术后接受DAPT 3~6个月后更换为长期SAPT（Ⅱa，C）。
对于无OAC适应证但合并ACS或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。其中，低出血风险的患者，推荐DAPT（CCS患者6个月，ACS患者12个月）后改为阿司匹林单药治疗。出血风险较高的患者，建议缩短DAPT时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ⅱa，C）。
4.TAVI术后抗血栓时程
无需抗凝治疗的高栓塞风险TAVI术后患者，推荐使用3~6个月DAPT的早期抗血栓治疗策略（Ⅱa，C）。
对于合并ACS或近期行PCI的TAVI术后患者，如无抗凝适应证，其中低出血风险的患者，推荐DAPT 6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为单用阿司匹林长期治疗；出血风险较高的患者，建议缩短DAPT的治疗时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。
如有抗凝适应证，其中低出血风险的患者，推荐OAC联合氯吡格雷治疗6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为单用OAC长期治疗；出血风险较高的患者，建议缩短OAC联合氯吡格雷的治疗时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ⅱa，C）。
5.瓣膜血栓形成后如何调整抗凝方案
当有明确的临床瓣膜血栓形成的证据时，应考虑VKA治疗（Ⅱa，C）。
目前暂不推荐在亚临床瓣膜血栓形成的情况下常规应用抗凝治疗（Ⅲ，C）。
6.TAVI术后出血并发症的处理
根据2017年冠状动脉疾病DAPT的相关推荐及2020年ESC心房颤动指南，且结合TAVI的特点，我们给出了患者出血管理的实用建议。
注：TAVI为经导管主动脉瓣植入术，SAPT为单药抗血小板治疗，DAPT为双联抗血小板治疗，OAC为口服抗凝药，VKA为维生素K拮抗剂，INR为国际标准化比值，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药；a 依据出血量将出血分为微量、少量、中等、大量和致命性出血，其中微量出血定义为不需医疗干预及远期评估的出血；少量出血定义为需要医疗干预但不需入院治疗的出血；中等出血定义为伴有明显失血（血红蛋白降低>30 g/L）或需住院治疗的血液动力学稳定且未迅速发展的出血；大量出血定义为伴有明显失血（血红蛋白降低>50 g/L）并需住院治疗的血液动力学稳定且未迅速发展的出血；致命性出血定义为危害患者生命的出血
根据目前已发表的TAVI术后抗血栓治疗临床试验的研究结果，结合国内外相关指南或共识、专家建议、目前的治疗策略，经中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组讨论后，拟定出目前TAVI术后抗血栓治疗策略（表2）及相应的流程图（图1）。
注：TAVI为经导管主动脉瓣植入术，ACS为急性冠状动脉综合征，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，DAPT为双联抗血小板治疗，CCS为慢性冠状动脉综合征，OAC为口服抗凝药，VKA为维生素K拮抗剂
TAVI为经导管主动脉瓣植入术，CCS为慢性冠状动脉综合征，ACS为急性冠状动脉综合征，OAC为口服抗凝药维生素K拮抗剂或非维生素K拮抗剂口服抗凝药，SAPT为单药抗血小板治疗，DAPT为双联抗血小板治疗；A指代阿司匹林（100 mg，每日1次），C指代氯吡格雷（75 mg，每日1次）
图1 TAVI术后抗血栓治疗策略流程图
文献索引：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2022, 50(2) : 117-131.
精彩回顾（点击查看）
❤ 识别PCI术后高出血风险患者的20条标准｜指南共识❤ 冠脉微血管功能障碍的诊断和治疗，最新共识划重点❤ 《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》发布！❤ 9种情况下如何用药？房颤NOAC抗凝实用教程❤ 抗血栓药物的围手术期管理，多学科专家共识意见一览！