2022 NICE痛风指南，关乎饮食、急性期和长期管理

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害外，痛风还可引起肾脏病变及其他代谢综合征表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等，导致不可逆的损伤。近期，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了痛风的诊断和管理指南，主要涵盖了痛风的诊断和管理，针对痛风的诊断、发作的管理和长期管理提供指导建议。

诊断与评估

症状与体征

1.以下任何一种症状均提示患有痛风：①单侧或双侧第一跖趾关节（MTP）迅速出现剧烈疼痛（通常在夜间出现）并伴有红肿；②痛风石

2.痛风通常发作迅速（通常在夜间出现），除第一MTP关节之外，其他关节也可能出现剧烈疼痛、红肿或肿胀，如足、脚踝、膝盖、手、手腕和肘部关节。

3.对于以关节疼痛和红肿为表现的患者，需要评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎性关节炎的可能性。

4.如果怀疑患有感染性关节炎，应根据当地规定立即转诊。

5.对于出现慢性炎性关节痛的患者，需考虑慢性痛风性关节炎。

6.对于痛风疑似患者，需详细记录病史并进行体检以评估症状和体征。

诊断

7.对于有痛风症状和体征的个体，需测量其血尿酸水平以明确临床诊断（血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）。如果发作期血尿酸水平低于360μmol/L，并且强烈怀疑患有痛风，则在病情发作稳定至少2周后重复测量血尿酸水平。

8.如果痛风的诊断仍不确定或未明确，可考虑关节抽取和显微镜检查关节液。

9.如果无法进行关节抽取或痛风的诊断仍不确定，可考虑采用X线、超声或双能CT检查像。

管理急性期痛风

治疗药物

1.痛风发作的一线治疗是非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素，同时需考虑患者的共病、联合处方和偏好。

痛风急性发作时，国内一般推荐尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型。并建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。

2.可考虑为正在服用NSAIDs治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。

3.如果NSAIDs和秋水仙碱均存在禁忌症、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素治疗痛风发作。

4.除非NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素均存在禁忌症、不耐受或无效，否则痛风发作不应给予白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗。在为患者处方IL-1抑制剂前，需将患者转诊至风湿科。

5.建议痛风患者在服用处方药的同时，在病变关节部位敷冰袋（冷疗）或有助于缓解疼痛。

后续随访

6.考虑在痛风发作后进行随访，以便：

• 监测血尿酸水平

• 提供痛风相关信息，以及帮助患者进行自我管理和预防发作

• 评估生活方式和共病（包括心血管危险因素和慢性肾脏病）

• 回顾药物并讨论长期降尿酸治疗的风险和获益

饮食和生活方式

1.向痛风患者解释，暂无足够的证据表明任何特定的饮食可以预防发作或降低血尿酸水平。建议其遵循健康、均衡的饮食。

2.提醒痛风患者，超重、肥胖或过量饮酒可能会加剧痛风发作和症状。

痛风长期管理

痛风的降尿酸治疗

1.遵循达标治疗策略为痛风患者提供降尿酸治疗（ULT），治疗指征：

• 多个或麻烦的发作

• 慢性肾脏病3-5期

• 利尿剂治疗

• 痛风石

• 慢性痛风性关节炎

与之不同，依据《痛风诊疗规范》，目前国内一般推荐的ULT指征范围更大：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

2.对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况（1条所示内容）的患者，应基于达标治疗策略与其讨论ULT的选择用。

3.确保患者了解，在达到目标血尿酸水平后，通常还会继续ULT，并且通常是终身治疗。

4.痛风发作结束至少2-4周内开始启用ULT。如果发作很频繁，则可以在痛风发作期间启动ULT。

达标治疗

5.从低剂量的ULT开始，依据每月的血尿酸水平来指导剂量调整，直至实现目标血尿酸水平。

目标尿酸水平

6.目标血清尿酸水平是低于360μmol/L（6mg/dl）。

7.以下痛风患者，可考虑将目标血尿酸水平降低至300μmol/L（5mg/dl）：①有痛风石或慢性痛风性关节炎；②尽管血清尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），但仍继续频繁发作。

降尿酸治疗

8.开始达标治疗下的ULT时，别嘌醇或非布司他作为一线治疗。还应考虑患者的共病和偏好。

9.对于患有主要心血管疾病的痛风患者，如既往有心肌梗死、中风或不稳定型心绞痛，一线治疗建议选用别嘌醇。

10.如果未能达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的共病和偏好的前提下，可将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。

《痛风诊疗规范》推荐别嘌醇作为一线治疗选择，并给出详细的用药方案：成人初始剂量50~100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15~45ml/min者推荐剂量为50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。

在启用和初始ULT时预防痛风发作

11.与患者讨论开始或滴定剂量时服用药物预防痛风发作的获益和风险。

12.对于选择在开始或滴定剂量ULT时进行治疗以预防痛风发作的患者，在达到目标血尿酸水平时应给予秋水仙碱。如果秋水仙碱存在禁忌症、不耐受或无效，可给予低剂量NSAIDs或低剂量口服糖皮质激素。

13.在开始或滴定剂量时，考虑为正在服用NSAIDs或糖皮质激素的痛风患者添加质子泵抑制剂，以预防痛风发作。还需考虑患者的个人不良事件风险因素。

14.除非秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素均存在禁忌症、不耐受或无效，否则在开始或滴定剂量时不建议使用IL-1抑制剂以预防痛风发作。在给患者处方IL-1抑制剂前，请将患者转诊至风湿科。

尿酸水平监测

15.对于达到目标血尿酸水平后仍在进行ULT的痛风患者，考虑每年监测其血清尿酸水平。

参考文献：NICE guideline .Gout: diagnosis and management (NG219). Published: 9 June 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng219

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