聚焦糖尿病心衰并发症，来看ADA共识核心内容

美国糖尿病协会（ADA）发布了一份题为《心力衰竭：一种未被重视的糖尿病并发症》的专家共识报告，就糖尿病患者的心衰（HF）管理提出临床管理建议，「两图一表」掌握核心内容。

流行现状：心力衰竭——未被引起足够重视的糖尿病严重并发症

共识指出，HF已被公认为糖尿病的常见并发症，糖尿病患者中HF患病率高达22%且发病率仍在不断上升。HF是糖尿病患者的主要心血管并发症，也可能是心血管疾病的首次表现，并且即使没有高血压、冠心病或瓣膜性心脏病，糖尿病患者也可能发生HF。

心衰预防：重点关注“可改变危险因素”

糖尿病患者发生HF的危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不佳、高血压未得到控制、高脂血症、较高的BMI、微量白蛋白尿、肾功能不全、缺血性心脏病和外周动脉疾病。共识指出，虽然大部分为“可改变危险因素”，但总体来看控制率仍然很差，强调在临床中仔细评估每项危险因素并予以干预的重要性。

临床诊断：心衰分为4期

共识指出，临床医生应尽可能获得患者全面的病史资料，并对HF的症状和体征进行仔细甄别，这些是早期发现及做出HF临床诊断的关键，同时应结合体格检查、实验室评估和成像、生物标志物检测、无创心脏成像检查结果做出判断。

一、心衰，可能出现哪些症状？

通常情况下，HF常见的症状包括劳力性呼吸困难、疲劳和水肿等，HFpEF患者的症状与HFrEF患者相似。

CXR，胸部x光片；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；hs-cTN，高敏心肌肌钙蛋白；JVD，颈静脉扩张；LV，左心室。

图1 不同HF分期的筛查和诊断方法

二、心衰分为4期

1.心衰A期：伴有HF危险因素

定义为伴有HF危险因素但无明显症状的人群。任何诊断为糖尿病并具有图1所示危险因素的人都属于HF的A期。

2.心衰B期：检查结果提示异常

许多糖尿病人处于这个时期，HF的早期诊断意味着可以尽早给予治疗，预防不良后果。

B期定义为无明显症状但至少具有以下特征之一：1）结构性心脏病证据；2）心功能异常；或3）利钠肽水平或心肌肌钙蛋白水平升高。推荐至少每年测定一次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白，以确定是否存在B期HF。BNP（50 pg/mL）、NT-proBNP（125 pg/mL）或高敏心肌肌钙蛋白（＞99%参考上限）可作为诊断临界值。对利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白异常指标的识别应成为个体化管理决策计划的一部分。

3.心衰C/D期：出现明显临床症状

定义为既往出现过HF症状或当前有HF症状的患者。

总之，有关HF的诊断分期：

➤临床医生应掌握HF患者可能的临床症状、体征和体格检查结果；

➤对HF患者的推荐实验室评估包括利钠肽、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血清肌酐、葡萄糖、空腹血脂、肝功能和促甲状腺激素。此外，建议进行胸部X光检查和12导联心电图检查；

➤影像学评估，如经胸超声心动图，可以为疑似或确诊HF患者提供额外的证据；

➤当糖尿病患者诊断为HF时，临床医生应评估阻塞性CAD的可能。

治疗策略：不同分期，各有侧重

图2 糖尿病合并不同HF分期的多学科个体化诊治策略

一、生活方式和营养治疗

共识指出，生活方式和营养治疗是HF管理的重要组成部分，建议：

➤尽可能减少酒精摄入，避免吸烟，定期监测血清钾；

➤规律运动，运动方式应个体化选择；

➤建议减重，可改善心脏代谢风险因素，并可能降低HF风险；

➤营养治疗策略应根据热量需求、个人和文化背景下的食物偏好、是否存在超重或肥胖以及合并症等情况进行个体化定制。应减少饱和脂肪的摄入，避免反式脂肪的摄入，降低高能量密度食物（＜125 kcal/100g）的摄入；建议适当增加蔬菜、水果和全谷物、家禽、鱼类、低脂肪乳制品、豆类、非热带植物油和坚果的摄入，推荐DASH或地中海式饮食。

二、药物治疗

1.针对心衰A、B期患者

以“改善危险因素和稳定结构性心脏病”为治疗原则。对已知危险因素（包括高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常和动脉粥样硬化疾病）的有效管理可降低进展为显性HF的风险。通过有效治疗，B期HF可稳定多年。管理要点：

➤ACEi和ARB是治疗A、B期T1DM或T2DM患者高血压的首选药物，尤其是在存在蛋白尿和/或CAD的情况下；

➤研究显示，噻嗪类利尿剂或ACEi在预防症状性HF方面比钙通道阻滞剂更有效，建议将其用于糖尿病合并高血压患者；

➤在无症状HF的糖尿病和DKD患者中，使用非甾体类MRA非奈利酮可降低DKD进展以及降低HF事件发生风险；

➤使用MRA和其他RAAS阻断剂时，需要仔细监测血清钾水平。

2.针对心衰C、D期患者

HFrEF的治疗要点：

➤糖尿病伴HFrEF患者的药物推荐与非糖尿病患者相似，包括ARNI、ACEi或ARB、基于循证证据的β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i；

➤沙库巴曲/缬沙坦是糖尿病伴HFrEF患者的一线治疗药物，优于ACEi或ARB。

HFpEF的治疗要点：

➤对于HFpEF患者，考虑使用螺内酯或沙库巴曲/缬沙坦治疗；

➤在HFpEF患者中，给予SGLT-2i治疗，临床研究证明可减少因HF住院风险。

3.高脂血症管理

对于HF高风险/确诊HF糖尿病患者：

➤建议根据患者年龄和自身伴有的危险因素选择他汀类药物治疗；

➤建议所有年龄超过40岁的糖尿病患者使用他汀类药物；

➤对于较年轻人群（20-39岁），若除糖尿病外还伴有其他ASCVD危险因素，建议使用他汀类药物；

➤他汀类药物对老年糖尿病（＞75岁）患者的获益仍不明确，但推测有获益。

4.高血糖管理

对于HF高风险/确诊HF的糖尿病患者：

➤降糖药物对HF风险有不同的影响，选择前应仔细评估个体化的心血管危险因素；

➤建议B期HF患者优先使用SGLT2i，SGLT2i是所有糖尿病伴症状性HF患者（C期和D期，包括HFpEF患者）的预期治疗药物；

➤若HF高风险/已确诊HF的T2D患者需要额外的血糖控制，则应优选GLP-1RA、二甲双胍或两者联合用药，非磺脲类药物；

➤对于合并B、C和D期HF的糖尿病患者，不建议使用DPP-4i或TZDs；

➤如果需要额外的血糖控制，可以增加胰岛素治疗。

表1 治疗糖尿病和心力衰竭患者高血糖的药物治疗

医脉通编译整理自：Rodica Pop-Busui, James L. Januzzi, Dennis Bruemmer, Sonia Butalia, Jennifer B. Green, William B. Horton, Colette Knight, Moshe Levi, Neda Rasouli, Caroline R. Richardson；Heart Failure：An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care 7 July 2022；45(7）：1670–1690. https://doi.org/10.2337/dci22-0014

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