脓毒症相关急性肾损伤，ADQI共识意见一览！

脓毒症是宿主对感染的反应失调而引起的致命性器官功能障碍，通常包括急性肾损伤(AKI)。脓毒症相关AKI (SA-AKI)的预后比任何一种孤立综合征都差，且与儿童和成人患者更长的重症监护病房(ICU)住院时间、更高的死亡率、长期残疾率增加以及生活质量下降有关。近期，第28届急性疾病质量倡议(ADQI)为SA-AKI的分级管理提供指导建议，主要内容如下。

SA-AKI的定义和流行病学

脓毒症相关性急性肾损伤(SA-AKI)的特征是在脓毒症诊断后7 d内发生AKI，同时存在符合共识标准的脓毒症（第3版脓毒症建议）和AKI（改善全球肾脏病预后组织[KDIGO]急性肾损伤标准）。(未分级)

脓毒症诱发的AKI应该被认为是SA-AKI的一个亚型，脓毒症是组织损伤的主要驱动因素(未分级)。

建议将诊断脓毒症后48 h内发生的AKI定义为早期SA-AKI，将诊断脓毒症后48 h~7 d发生的AKI归类为晚期SA-AKI(未分级)。

SA-AKI的流行病学不同，主要取决于患者人群以及用于定义AKI和脓毒症的标准(未分级)。

SA-AKI的液体管理

对于SA-AKI患者，血流动力学管理应与《拯救脓毒症指南》中推荐的方法相同（2C）。

尽管高中心静脉压与AKI有关，但中心静脉压作为SA-AKI充血标志物的意义尚不确定。推荐使用液体状态评估和液体反应性指标来评估液体管理的需求（1C）。

对于合并非肾脏器官功能障碍的SA-AKI患者，推荐每日和累积液体平衡监测(1C)，以指导液体管理策略（2C）。

建议SA-AKI患者的补液量应针对特定的终点（1B）。

建议根据AKI的严重程度和进展速度制定液体治疗方案以及监测尿量和肾功能的频率(1C)。

建议选择液体时应考虑到纠正患者酸碱和电解质失衡的需要(1C)。

建议根据患者的生化指标使用平衡液和0.9%生理盐水进行复苏，并密切监测其生化效果（2B）。

白蛋白和碳酸氢盐可能对SA-AKI有益 (1C)，但不建议使用羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐(1A)。

建议根据血液动力学评估、脓毒症阶段和AKI严重程度给予血管升压药、正性肌力药和利尿剂（1B）。

推荐使用去甲肾上腺素作为脓毒症合并器官功能障碍的一线血管升压药（1A）。

血管升压药联合扩容可能具有净液体保留效应(1C)。

推荐对于液体超负荷的患者使用利尿剂(1C)。

某些亚型的SA-AKI可能受益于特定的血管升压药(如血管加压素或血管紧张素2)的使用（2B）。

SA-AKI的体外和新疗法

体外血液净化(EBP)技术可用于清除血液中的病原体、微生物毒素、炎症介质和毒性代谢物以及补充溶质（1A）。

肾脏替代疗法通过控制溶质、血液解毒以及通过扩散、对流和吸附实现液体平衡来提供器官支持。当体外技术不可用时，腹膜透析可用于肾脏支持（1A）。

启动肾脏替代治疗的紧急适应证在SA-AKI和其他类型急性肾损伤之间没有差异（1A）。

符合明确和及时的临床和/或生物学标准（如高浓度的损伤相关分子模式和病原体相关分子模式以及全身炎症的其他指标）的脓毒症患者，可以考虑启动EBP，以提供免疫调节支持(未分级)。

体外治疗的最佳实施取决于以下因素：及时和安全的启动、治疗持续时间、适当的血管通路放置和维持、个体化的剂量、安全有效的抗凝方案、适当调整药物(如抗菌药或血管加压药)和营养素，以及动态的液体清除处方(未分级)。

安全有效的治疗需要治疗应答的客观指标，必须在整个治疗过程中评估这些指标，重点关注以患者为中心的治疗目标(1B)。

参考来源：Zarbock A, Nadim MK,et al.Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup. Nat Rev Nephrol. 2023 Feb 23. doi: 10.1038/s41581-023-00683-3.

>>>直接点击阅读：

精彩回顾（点击查看）

❤  脓毒症患者的经验性抗菌治疗，SWAB指南推荐意见一览！❤  急性肾损伤共识发布，43条建议助力药物相关性AKI的管理❤  急诊必备——脓毒症液体治疗❤  急性肾损伤的危险因素及预后评估，台湾共识发布！❤  2021年脓毒症和脓毒症休克管理国际指南——感染的管理推荐一览！