23种抗骨质疏松症药物使用方法与用药注意
随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，当前已成为重要的公共健康问题。根据流行病学资料估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9千万，其中女性约7千万。结合最新发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》，本文梳理了23种抗骨质疏松治疗药物的使用方法与用药注意，供各位老师参考。
抗骨质疏松药主要分为5大类
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。指南指出，“骨松”的防治应贯穿整个生命周期。
防治骨质疏松症的药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物以及中成药5大类。循证医学证据表明，当前抗骨松药物均有良好的降低椎体骨折风险的作用，部分药物兼具降低非椎体骨折风险和髋部骨折风险的作用。
表1 防治骨质疏松症的主要药物
双膦酸盐
双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸。
1.阿仑膦酸钠
➤适应证：NMPA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症；FDA还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症（GIOP）。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
➤使用方法：阿仑膦酸钠素片或肠溶片，70mg/片，每次口服1片，每周1次；10mg/片，每次口服1片，每日1次。阿仑膦酸钠D3片：阿仑膦酸钠70mg+维生素D3 2800IU或5600IU的复合片剂，每次口服1片，每周1次。
清晨空腹服用，200~300mL白水送服，服药后30min内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧；30min后再摄入食物或其他药品。
➤注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、食道憩室者慎用。
➤禁忌证：导致排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或端坐30min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35mL/min者。
2.唑来膦酸
➤适应证：NMPA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症；FDA还批准治疗GIOP。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
➤使用方法：唑来膦酸静脉注射剂，5mg，静脉滴注，每年1次。静脉滴注至少15min以上（建议0.5~1h），药物使用前应充分水化。
➤注意事项：低钙血症者慎用；严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D；患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1~3d内缓解，可予非甾体类解热镇痛药对症处理。
➤禁忌证：对本品或其他双膦酸盐类药物过敏者；肌酐清除率小于35mL/min者；孕妇及哺乳期妇女。
3.利塞膦酸钠
➤适应证：NMPA 批准预防和治疗绝经后骨质疏松症；FDA还批准治疗男性骨质疏松症和GIOP。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
➤使用方法：利塞膦酸钠片剂，35mg/片，每次口服1片，每周1次；5mg/片，每次口服1片，每日1次。清晨空腹服用，200~300mL白水送服，服药后30min内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧；30min后再摄入食物或其他药品。
➤注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用。
➤禁忌证：导致排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或端坐30min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35mL/min者。
4.伊班膦酸钠
➤适应证：NMPA批准治疗绝经后骨质疏松症。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。
➤使用方法：伊班膦酸钠静脉注射剂，1mg/安瓿，2mg加入250mL生理盐水静脉滴注2h以上，每3个月1次；伊班膦酸钠片剂，150mg/片，每次口服1片，每月1次。静脉滴注药物前注意充分水化；口服片剂应清晨空腹服用，200~300mL白水送服，服药后30min内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧；30min后再摄入食物或其他药品。
➤注意事项：静脉注射剂同唑来膦酸；口服剂同阿仑膦酸钠。
➤禁忌证：静脉注射剂同唑来膦酸；口服剂同阿仑膦酸钠。
5.米诺膦酸
➤适应证：NMPA批准治疗绝经后骨质疏松症。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。
➤使用方法：米诺膦酸片剂，1mg/片，每次口服1片，每日1次。清晨空腹服用，200~300mL白水送服，服药后30min内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧；30min后再摄入食物或其他药品。
➤注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、食道憩室者慎用。
➤禁忌证：食管狭窄或迟缓不能；不能站立或端坐至少30min者；对本品任何成分或其他双膦酸盐类药物过敏者。
RANKL单克隆抗体
地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。
➤适应证：NMPA 批准用于治疗高骨折风险的绝经后骨质疏松症；FDA还批准治疗男性骨质疏松症和GIOP。
➤药物疗效：增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
➤使用方法：地舒单抗注射剂，每支60mg（1mL），每半年皮下注射1次，每次60mg。
➤注意事项：治疗前、后需补充充足的钙剂和维生素D；主要不良反应包括低钙血症、齿龈肿痛、牙周感染、深部感染（肺炎、蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等。
➤禁忌证：低钙血症。
降钙素（依降钙素、鲑降钙素）
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。
1.依降钙素
➤适应证：NMPA批准治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折风险。
➤使用方法：依降钙素注射剂，20U/支，每次肌肉注射20U，每周1次；依降钙素注射剂，10U/支，每次肌肉注射10U，每周2次。
➤注意事项：少数患者注射药物后可能出现面部潮红、恶心等不良反应。
➤禁忌证：对本品过敏者禁用。
2.鲑降钙素
➤适应证：NMPA批准用于预防因制动引起的急性骨丢失及创伤后痛性骨质疏松症。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。
➤使用方法：鲑降钙素鼻喷剂，2mL（4400IU）/瓶，鼻喷200U，每日或隔日一次鲑降钙素注射剂，50IU/支，50IU皮下或肌肉注射，每日1次或100U皮下或肌肉注射，隔日1次。
➤注意事项：少数患者使用药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。
➤禁忌证：对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者。
绝经激素（雌激素、雌激素+孕激素、替勃龙）
大量循证医学证据表明绝经激素治疗（MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。
➤适应证：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松的妇女。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、髋部及非椎体骨折的风险，并明显缓解更年期症状。
➤使用方法：有口服、经皮和阴道用药等多种制剂；激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限，应根据患者个体情况而定。
➤注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始使用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大；建议使用最低有效剂量，定期进行（每年）安全性评估，特别是乳腺和子宫。
➤禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证；子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者酌情慎用。
选择性雌激素受体调节剂类
选择性雌激素受体调节剂类药物主要包括雷洛昔芬，该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。
➤适应证：NMPA批准的适应证为预防和治疗绝经后骨质疏松症。
➤药物疗效：降低骨转换至女性绝经前水平，减少骨丢失，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。
➤使用方法：雷洛昔芬片剂，60mg/片，每次口服60mg，每日1次。
➤注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，建议绝经2年以上女性服用。
➤禁忌证：静脉血栓栓塞性疾病（深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者）；肝功能异常（如胆汁瘀积症）；肌酐清除率小于35mL/min；不明原因子宫出血，以及子宫内膜癌；对雷洛昔芬或任何赋形剂成分过敏。
甲状旁腺激素类似物（PTHa）
甲状旁腺激素类似物是促骨形成药物，国内已上市的PTHa为特立帕肽。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。
➤适应证：NMPA 批准用于治疗骨折高风险的绝经后骨质疏松症；国外还批准用于治疗骨折高风险的男性骨质疏松症以及糖皮质激素诱发的骨质疏松症（GIOP）。
➤药物疗效：有效提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折的危险。
➤使用方法：特立帕肽注射制剂，20ug/次，皮下注射，每日1次。
➤注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙水平一过性轻度升高，多在16~24h内回到基线水平；用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；疗程不超过24个月。
➤禁忌证：畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症；肌酐清除率小于35mL/min；18岁以下的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者。
活性维生素D及其类似物
目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇（1α羟维生素D）、骨化三醇（1,25双羟维生素D）及艾地骨化醇（ELD）。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。
1.阿法骨化醇
➤适应证：NMPA批准的适应证为骨质疏松症等。
➤药物疗效：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收；增加骨密度，增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率，进而降低骨折风险。
➤使用方法：阿法骨化醇胶丸，0.25ug/粒、0.5ug/粒或1.0ug/粒，口服每次0.25~1.0ug，每日1次。
➤注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用。
➤禁忌证：高钙血症者禁用。
2.骨化三醇
➤适应证：NMPA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等。
➤药物疗效：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收；对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率，进而降低骨折风险。
➤使用方法：骨化三醇胶丸，0.25ug/粒、0.5ug/粒，口服每次0.25μg，每日1次或两次。
➤注意事项：治疗期间注意监测血、尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用。
➤禁忌证：高钙血症者禁用。
3.艾地骨化醇
➤适应证：NMPA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
➤药物疗效：增加患者骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。
➤使用方法：艾地骨化醇胶囊，0.50ug/粒或0.75ug/粒，口服每次1粒，每日1次。
➤注意事项：治疗期间注意监测血钙和尿钙水平；肾结石患者慎用。
➤禁忌证：高钙血症；孕妇及哺乳期患者。
维生素K类
四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，具有提高骨量的作用。
➤适应证：NMPA批准的适应证为提高骨质疏松症患者的骨量。
➤药物疗效：能够促进骨形成，并有一定抑制骨吸收作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量。
➤使用方法：四烯甲萘醒胶囊，15mg/粒，每次口服15mg，每日3次。
➤注意事项：主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。
➤禁忌证：与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用大大减弱，故服用华法林患者禁用此药。
罗莫佐单抗（romosozumab）
罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。
➤适应证：美国FDA和EMA批准的适应证为存在骨折高风险的绝经后女性。
➤药物疗效：增加骨质疏松症患者骨密度，降低椎体及髋部骨折风险。
➤使用方法：罗莫佐单抗注射剂，规格每支105mg（1.17mL），每月使用210mg，皮下注射，总疗程为12个月。
➤注意事项：FDA黑框警告，该药可能会增加心肌梗死（心脏病发作）、中风和心血管疾病死亡的风险；该药不应用于过去一年内有心脏病发作或中风的患者；对其他具有心血管风险因素的患者，应权衡治疗利弊；如果患者在治疗过程中心脏病发作或中风，应立即停药。
➤禁忌证：对药物活性成分过敏；低钙血症；有心肌梗死或中风史
中成药
中成药治疗骨质疏松症具有治病求本兼改善临床症状的作用，应在中医学理论指导下使用，适应证、用法和注意事项请参阅药品说明书。
表2 抗骨松治疗中成药一览
来源：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(06):573-611.
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