2型糖尿病综合管理，2023 AACE共识声明发布！

2023年版《美国临床内分泌学会（AACE）共识声明：2型糖尿病综合管理流程》强调应根据患者特征进行个体化用药，杜绝“千篇一律”的治疗方案，给出以“并发症为中心”的全新糖尿病管理路径图。此外，新版共识强调应将“调整生活方式和减重/维持健康体重”作为2型糖尿病预防和管理的核心，指出“以并发症为中心”的糖尿病管理策略的重要性。

要点一：强调生活方式调整是糖尿病管理的“基石”

2023AACE共识指出：生活方式改变是糖尿病治疗的基础，主要包括规律运动、健康饮食、戒烟、减少酒精摄入，以及对患者睡眠障碍和抑郁症的评估和管理。

要点二：减重是“重中之重”！建议以至少减重＞5%为目标

2023AACE共识指出：超重/肥胖会导致胰岛素抵抗，增加糖尿病前期和2型糖尿病风险，同时也会引发其他肥胖相关的多种并发症，最终导致死亡风险增加。

通过生活方式干预减轻体重是延缓/逆转糖尿病前期向2型糖尿病进展综合治疗的重中之重，减重能够显著改善高血糖、血脂异常、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、睡眠呼吸暂停和骨关节炎。建议以“基础体重的＞5%~＞15%”作为减重目标。

图1 超重/肥胖个人以并发症为中心诊治模式

（ABCD）（来源：CK医学）

要点三：全新糖尿病用药路径图，强调以“并发症为中心”

2023AACE共识指出：降糖药物的选择应在综合考虑血糖目标、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、充血性心力衰竭（CHF）、慢性肾脏疾病（CKD）、超重/肥胖和NAFLD等之后进行个体化决策。

虽然控制血糖对预防和减少2型糖尿病并发症进展有重要作用，但证据表明，除外血糖控制，个体化药物治疗对健康结局也有积极影响，临床医师应根据患者的共病情况，综合考虑最有可能改善总体结局的治疗方案。例如：

➤如已确诊ASCVD、心力衰竭（HF）和/或CKD，或伴有高风险，临床医师应开具证实有相关获益的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），这一决策应独立于血糖控制。

➤其他考虑因素包括选择对卒中或NAFLD（如吡格列酮）有潜在益处的药物等。

图2 以“并发症为中心”的糖尿病管理路径图（来源：CK医学）

表1 降糖药物特性一览

（来源：CK医学）

要点四：个体化制定血糖目标，建议大多数患者以HbA1c≤6.5%为目标

2023AACE共识指出：对于大多数患者而言，在安全的前提下，应以糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%作为最佳目标，或接近这一目标。实现这一目标可能需要将空腹血糖（FPG）靶向至<6.1mmol/L，并将餐后2小时血糖（PPG）靶向至<7.8mmol/L。此外，建议目标范围内时间（TIR，葡萄糖范围3.9-10.0mmol/L）应>70%。

有关HbA1c的监测频率，共识建议：未达标患者应每3个月测量一次，已达标患者中每年应至少测量两次。

以下患者，建议适当放宽HbA1c目标（如，7%-8%）：1.预期寿命有限；2.严重低血糖病史；3.无意识低血糖；4.晚期肾脏病，伴有CVD事件高风险的其他严重合并症；5.2型糖尿病病程长，难以实现HbA1c目标；6.抑制性认知和/或心理状态。

要点五：保证药物的可及性以及易于使用

2023AACE共识指出：在过去的20年里，除外二甲双胍、磺脲/格列奈类和噻唑烷二酮类（TZD），抗高血糖药物种类已得到大幅扩展。大型前瞻性临床试验证实，新型药物除外具有良好的降糖作用，对糖尿病患者ASCVD、CHF和糖尿病肾病（DKD）或CKD的进展有积极影响。基础和速效胰岛素类似物的发展也降低了低血糖事件风险。

理想情况下，降糖药物的选择应在平衡获益风险基础上尽可能实现患者获益最大。然而，临床决策时应考虑药物的获取/使用是否存在障碍，如可及性、成本和保险等。

要点六：避免临床惰性，应尽快实现血糖达标

2023AACE共识指出：应尽快实现血糖目标（调整≤3个月）。无法升级治疗或启动新的治疗方案是阻碍疾病有效管理的主要挑战。临床医生应在每次就诊时评估治疗目标，考虑是否做出治疗改变，以更快地实现血糖、血脂和血压的目标。

要点七：最大限度地避免低血糖

2023AACE共识指出：临床治疗过程中应尽可能避免低血糖事件的发生。低血糖，定义为血糖（BG）＜3.9 mmol/L，与不良后果风险增加有关。因此，在制定2型糖尿病的最佳治疗策略时，应考虑低血糖风险。与胰岛素和SU相比，DPP-4i、GLP-1RA和SGLT2i等药物的低血糖风险较低，应优选用于实现最佳血糖目标。

要点八：强烈建议使用CGM帮助患者安全达标

2023AACE共识指出：强烈建议使用CGM来帮助糖尿病患者安全地达到降糖目标。CGM在治疗各种形式的糖尿病患者方面取得了重大进展，临床试验表明，在接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，CGM的使用能够增加TIR、改善HbA1c以及减少低血糖事件（包括严重低血糖事件）。

要点九：对高血压、血脂异常等进行综合治疗

2023AACE共识指出：高血压和血脂异常是T2D常见合并症，会进一步增加心血管疾病、慢性肾衰竭和视网膜病变等并发症风险。血糖控制的改善必须伴伴随血脂异常和高血压的治疗，以获得最佳治疗结局。

参考文献：Susan L. Samson,Priyathama Vellanki,Lawrence Blonde,et al.American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement：Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm——2023 Update. Endocrine Practice.https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.001

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