「艾司西酞普兰治疗哮喘共病抑郁症」的启示 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了温州医科大学附属康宁医院 陈远岭主任及首都医科大学附属北京安定医院 曹燕翔主任，对2018年2月发表的一项随机对照研究进行点评。
证据显示，哮喘与抑郁存在相关性：一方面，哮喘患者的抑郁症（MDD）终生患病率可达47%，且抑郁症状常常较重；另一方面，抑郁症是哮喘预后不良的预测因素，甚至升高哮喘患者的死亡风险。尽管哮喘共病抑郁的比例很高，但探讨抗抑郁药针对此类共病患者疗效及安全性的对照研究很少。
近期，来自美国德克萨斯大学西南医学中心等机构的研究者开展了一项为期12周的随机双盲平行对照研究，旨在评估常用抗抑郁药艾司西酞普兰治疗哮喘共病抑郁门诊患者的疗效及安全性。本项研究于2月23日在线发表于Journal of Allergy & Clinical Immunology: in Practice（影响因子 5.317）。具体研究方法可查看：哮喘共病抑郁症：SSRIs的价值。
139名受试者中，99人拥有至少2次随访数据并被纳入了分析。若将症状严重度不同的患者合并分析，艾司西酞普兰组与安慰剂组在哮喘症状及口服糖皮质激素应用方面无显著差异；艾司西酞普兰在IDS-SR的改善上呈现优于安慰剂的趋势，但未达到统计学意义（b = 0.97; SE = 0.53; t = 1.83; P = 0.07; d = 0.43）。
图1 艾司西酞普兰组（黑色）与安慰剂组（白色）的ACQ减分情况；左：症状严重度低 右：症状严重度重（Brown ES, et al. 2018）
然而，若分别针对症状严重度不同的患者进行分析，研究者发现：针对完成研究的症状严重度高的受试者（n=21），相比于安慰剂，艾司西酞普兰可显著改善受试者的哮喘症状（如图1，P = 0.04, d = 1.04）及口服糖皮质激素使用（P = 0.04, d = 1.00），差异具有统计学意义。此外，艾司西酞普兰的耐受性良好，两组在副作用方面无显著差异。
上述研究结果部分验证了研究者此前提出的假设。尽管由于样本量较小及脱落率较高等因素，造成部分转归上的差异未达到统计学意义，但总体而言，对于哮喘及抑郁症状均较严重的共病患者，以艾司西酞普兰为代表的SSRIs可能带来抑郁及哮喘症状的双重获益，且后者获益（如改善哮喘症状控制及减少口服糖皮质激素的使用）的效应量可能较为可观。
文献索引：Brown ES, et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Escitalopram in Patients with Asthma and Major Depressive Disorder. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Feb 23. pii: S2213-2198(18)30037-0. doi: 10.1016/j.jaip.2018.01.010. [Epub ahead of print]
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
本项研究的目的是探讨抗抑郁药艾司西酞普兰针对哮喘共病抑郁患者的疗效及安全性。通过对139例哮喘患者为期12周的随机双盲对照研究，结果显示：针对完成研究的症状严重度高的受试者，相比于安慰剂，艾司西酞普兰可显著改善受试者的哮喘症状及口服糖皮质激素使用，差异具有统计学意义。然而，艾司西酞普兰组与安慰组受试者的抑郁症状改善无显著差异，这种差异不显著也可能与样本量小及脱落率较高等因素有关。
美国一项对接受精神科治疗患者的调查显示：84%的抑郁患者至少合并一种疾病，而合并躯体疾病的高达58%。共病的躯体疾病包括心脑血管疾病、老年痴呆、哮喘等。调查还发现躯体疾病是抑郁障碍的危险因素，心血管病伴发抑郁会增加心脑血管疾病的发病率和死亡率，抑郁障碍的发生又会引起躯体疾病恶化，加重其医疗负担。
有关躯体疾病共病抑郁的干预措施包括：①建立和维护治疗联盟；②完成精神科的评估；③确定适当的治疗场所；④评估患者的功能损害和生活质量；⑤和其他科医生协调对患者的医疗服务；⑥使用各种测量手段进行治疗效果评估；⑦提高患者治疗依从性；⑧对患者和家属进行健康宣教。
在对躯体疾病进行治疗的同时，也应该一起进行精神科的治疗。精神科的治疗包括：①对多数患者来说，可首选一种SSRIs或SNRIs的抗抑郁药，其中艾司西酞普兰由于起效快，不良反应少，且对P450同工酶几乎无抑制作用，与其他药物相互作用影响小，可作为躯体疾病共病抑郁症的首选。②对轻中度的抑郁患者也可首选认知行为治疗、人际关系疗法、问题焦点治疗等心理治疗方法。③另外，经颅磁刺激疗法、迷走神经刺激疗法可作为辅助治疗同时开展。对严重的抑郁患者还可考虑无抽搐电休克治疗。
抑郁障碍常常共病多种不同的躯体疾病，调查发现内科住院患者中有22～33％患有抑郁障碍及相关心理障碍。哮喘和抑郁都是临床常见的、对患者及社会造成沉重负担的慢性疾病。然而，探讨抗抑郁药针对此类共病患者疗效及安全性的对照研究很少。
在这一背景下，Brown ES等针对抑郁共病哮喘患者开展了本项随机双盲对照研究，尽管由于样本量较小及脱落率较高等因素，造成部分转归上的差异未达到统计学意义，但总体而言，研究发现对于哮喘及抑郁症状均较严重的共病患者，以艾司西酞普兰为代表的SSRIs可能带来抑郁及哮喘症状的双重获益，且后者获益（如改善哮喘症状及减少糖皮质激素的使用量）更为可观。
多项相关研究发现，抑郁障碍共病躯体疾病可引发多项严重不良后果，包括：影响治疗有效率、影响整体功能、抑郁复发风险增加、慢性抑郁风险增加、用药依从性不佳、导致死亡率增加、医疗费用增加、生活质量下降、疾病症状负担加重等。
关于抑郁障碍共病躯体疾病的治疗，第一要同时考虑抑郁障碍以及共病状态，第二要注意药物可能会导致其他不良躯体反应。因此，个体化用药方式尤为重要，应在全面评估患者的躯体疾病状况、抑郁症状以及相关影响因素的基础上，选择安全性高、药物相互作用少的抗抑郁药物，并根据患者的个性特征联合心理治疗、物理治疗等辅助治疗方法。
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