医改的“牛鼻子”在哪里？

有人说，中国到目前为止最折腾，也被吐槽最多的改革有两个：一个是教改，另一个是医改。教改事关未来、前程，医改攸关当下、性命，是个“要命”的难题。

医生抱怨成本高，工资低，加班多，压力大，风险高，78%的医生不让子女从医，中国最优秀的孩子不愿学医，更有“劝人学医，天打雷劈”之说。

根据澎湃新闻“2016高考状元调查问卷”(全国22个省份36位状元填写了有效问卷)数据显示，61.11%的状元倾向于报考经济类专业(多选)，33.33%倾向于报考管理类专业，选择哲学的为8.33%，无一人选择医学！

病人抱怨看病难，看病贵，排队一整天，看病一分钟……在医院的各种堵心、糟心、寒心，无需赘言，各位深有体会。

互联网上更是流传男子自制抗癌药救母、医生“搭线牵桥”销售假药案等新闻，刺痛神经。更令人焦虑的是，因病返贫、致穷的例子在现实生活中不时上演。

政府一边为改革“殚精竭虑”，放出各种招数；一边在方向上左右摇摆，在保障“公益属性”与遵循“市场规律”轮回中错乱，得到的结果与政策的初心相悖。

如在医疗方面

曾采取的“以药养医”手段备受诟病，后取消药品政府定价，副产品却是药品价格暴涨，“廉价药”被挤出；如今取消药品加成，高价药重出江湖；接着突击医保控费，其出发点是通过控制不合理的医疗费用支付，降低药品、耗材的虚高费用，以遏制过度医疗，减轻患者负担，但结果却是普通止血纱布代替防粘连止血纱布，可吸收线被限用，进口吻合器消失……

患者手术延期、开药只能开1/2，出现了“买药难”，被告诫“千万别在年底生病”。上海的医保年度始于每年4月，春节前后是额度紧张的时候。

在医药方面

早期药品审批猛进，如今对“历史欠账”整顿，新药上市审批艰难。

据中国食品药品监督总局（CFDA）数据显示，郑筱萸主政国家局7年狂发药品批文41018个，2005年创下史上最高13318个，直到郑被绳之以法，2007年才踩急刹车降至1636个，2007年至2016年才批准7435个，尚不及2004年一年的量。

近十年来，我国上市的一些典型的新药，上市的时间平均要比欧美晚5-7年，国外已用了六七年了，中国才上市。

正因为此，个人从境外携带药品现象越来越多。

被称为“天下第一司”的发改委价格司近年来多位落马官员与医药改革、药品价格都有着或多或少的联系。

在医保方面

医疗支付面临压力，未来缺口巨大。

过去10年之间，中国医费用增速始终保持两位数增幅，超过医保基金增长速度，这是人民群众对医疗服务需求不断增长与医保收入有限与的矛盾。

据清华大学医疗服务治理研究中心的测算，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿元增长到2040年的273万亿元，基本医保的资金缺口将出现在2024年；如果加入老龄化、一次性趸交等因素，医保基金收支缺口将在近期出现。

总之就是，一管就死，一放就乱，哪怕播下的是龙种，收获的也是跳蚤，买单的却是千万患者与家庭。

作为关系国计民生的重点领域，中国医改被煮成了“夹生饭”，还常常陷入到价值观和道德层面的审判上，破解“看病贵”这一核心承诺并未取得实质性突破。

其实，无论哪一项改革措施出台，都会听到不同的声音，更何况是医改这样的世界性难题，与其消耗巨大精力、人力与物力在多方博弈中，倒不如秉承的“不争论”，抓住医改本质的“牛鼻子”，在实践中逐步统一认识。

1

去行政化和恰当的市场化

很多人认为，目前公立医院“社会公益性淡化”的主要原因在于市场化。

其实这实属误解，中国公立医院的“市场化”，有很大一部分是受到行政体制严重制约和扭曲的“伪市场化”。

有关部门对医疗服务和药品出售进行价格和利润率等行政管制，才是目前价格扭曲、“以药养医”、费用畸高的根源。

在行政化背景中不合时宜的市场化过度（譬如对公立医院投入不足，要求其自负盈亏；

为避免财政负担而将医院一卖了之），以及广泛存在的市场化不足（譬如通过政府拨款、医保定向等垄断医疗市场；

人力资本的非市场定价等），以及在利益驱动下为遏制竞争的监管（卫生部门与医院利益一致）共同导致目前医改陷入僵局。

而未来的改革方向，自然是以去行政化为前提，在恰当的领域继续深化医疗市场化改革。

在具体方法上：

首先，公立医院走向“独立化”。

这主要包括两方面，一是公立医院与卫生行政管理部门的脱离，二是公立医院与学校等资源提供者的切割。

让医院在市场化经营中逐步实现对包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等的自主，独立承担所有民事和刑事责任，这不仅有益于提高效率，也利于避免滋生腐败，从而使得医改进入一个崭新的阶段。

其次，医疗产业化运作。

这既包括放开市场准入，引入民资、外资办医，准许投资人赚钱盈利；又需要明晰医院产权，让其可以如一般企业进行抵押融资、兼并收购等资本化运作，促进医疗服务业逐步摆脱体制束缚发展。

另外，多层次的市场。

“好的市场化”需要厘清政府和公立医院的责任，分清普通医疗保障和高端健康服务。

既要有政府出面兜底保障基本医疗服务，也要鼓励高收入人群自主选择高端医疗服务，实现基本医疗与高端服务的分离，真正赋予民营医院国民待遇，从而杜绝“市场化=涨价”的不断重演。

2

医改需要迎合城市发展和功能演进的方向

城市是各种资源、商品、服务、精神等内容的集聚化交易的场所。在各种各样的交易中不仅产生了市场秩序，更产生了空间秩序。

因此医疗产业作为牵一发而动全身的民生大事，绝不仅仅是现代文明社会的标志，更是城市发展和功能递延的一个重要领域。

如何让医生、患者、设备、药品等以更低的交易成本在城市内自由流动，顺应其交易性本质也是当下医改破局的关键。

但是目前的现实是，全国的医疗资源分配已严重失衡，70%集中在大城市，而大城市中的80%又集中在大医院。

这实际上是由于政府相关部门掌握着绝大部分的医疗资源，对其进行倾斜型配置所导致的。这种以财政转移、限制流动等为特征的生产和分配方式，早已与促成要素和产品在城市中交易流动的目标渐行渐远。

这就难怪一面是北京的“全国看病中心”日均接待70万外地患者，三甲医院“看病似打仗，挂号如春运，输液流水线”，而另一面的中小医院却面临着病床使用率不到30%，以及持续亏损的尴尬。

因此，遵循城市交易本质决定了，医改需要在资源配置的市场化和政府导向中寻找平衡。

这首先需要政府以积极的态度全面放开管控和限制，遵循公平、公正的原则建立一套市场化的规则，内容包括市场准入、结构调整、绩效考核、兜底保障等方面，以保障医疗体系的正常运行。

其中在劳动力这种特殊资源的“市场化配置”上，医生注册制和自由执业等在美国、加拿大等西方发达国家盛行的方式尤其值得借鉴。

只要通过相关认证，并持有执业医师资格证的医生，都可以自由选择个体、合伙或者受聘于医院的行医方式，这将在很大程度上缓解“看病难”的问题。

因为患者之所以拥挤在大医院，主要是由于对民营医院实力的怀疑和国家基本医疗保险向大医院倾斜的现状造成的。

而在执业上“解放”医生不仅能调动其积极性，提高其合法收入和尊严，还能将大量常见病、多发病、慢病管理的患者留在基层处置，把真正有需要的病人送到更好的医院治疗，从而改变目前的看病扎堆的现象，成为医改的又一把“金钥匙”。

3

以增量带存量的改革

众所周知，医改面临着药价高、看病难、个人负担重、医保双轨制、公立医院垄断等痼疾，其背后都面临着深刻的利益调整。

其实这与上世纪90年代前国有媒体的情况颇为类似，虽然其如今天的公立医院一般垄断着市场，但内容质量、运营效率、营收利润都在大幅下滑。

后来正是伴随着放开管制后，市场化财经媒体的大规模崛起，在官方媒体、市场化媒体的同台竞争中，行业发展才开始呈现另一番景象。

因此，既然在存量上直接改革难以迅速推进，换一种改革思路，利用增量来推动存量改革或将打开新的局面。

从发展趋势来看，未来的新变量或至少存在于两大领域：

其一是高端医疗市场。

持续多年的经济高速增长培养了越来越多的高收入群体，随之而来的是人们对于体检、整形、保健等高端医疗服务需求的快速增长。

如果能在该领域“以放为主”推进改革，不仅能挖掘出巨大的市场潜力，更将对公立医院诸多不合理机制形成有力的倒逼。

譬如 “以药养医”、收受红包等现象，其主要原因在于公立医院迫于压力，将医生的诊疗服务费用强制压低，这些都只是医生弥补自身收入的无奈之举。

但由民资、外资兴办的高端私立医院，却没有沉重的体制束缚和舆论压力，完全可以在医生服务的市场化定价上大做文章，进而改变以药养医等传统痼疾，在实践中探索一条可复制的新路径。

另一个则是互联网医疗。

如火如荼的互联网正在颠覆几乎所有产业，医疗产业自然也不意外。

伴随两者的结合，未来不仅大量的医疗需求面临着被线上分流的威胁，原有的巨大信息鸿沟也将被逐步填平，而当咨询、挂号、分诊等基础服务在互联网上，医院的中心化前提将被釜底抽薪。

再配合上高度开放的互联网新战场为众多私立医院、个人诊所提供的“咸鱼翻身”机会，技术在供需两端对垄断的颠覆将产生深远影响。

总之，医疗体制改革的核心其实就是政府和市场界面的再调整，主要的突破口包括抓增量、放市场，以及迎合城市交易的本质。

政府只要给出合适标准，全面放开，让医改在市场化的大环境中自然展开，原本扭曲的资源分布和定价等问题都将得到自我矫正，种种矛盾也自然会迎刃而解。

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