癌症让医疗“现形”（上）

摘要

癌症多发且致命，被描述为“我们这一代的典型瘟疫”，甚至“十年后将困扰每个家庭”。

头号杀手

癌症是世界五大疑难杂症之一。尽管自2016年起，世界癌症日主题为“我们能，我能——战胜癌症(We can，I can.)”，但在战胜癌症的路上依然充满艰辛。

其实，从罹患前列腺癌的M1埃及男性木乃伊算起，人类在战胜癌症的道路上已整整摸索了五千年。在古文明中，癌症普遍与神灵的诅咒划等号，是不可战胜的“魔蟹”；18世纪，虽然外科手术技术得到长足发展，但对癌症复发和转移还是一筹莫展；直到20世纪，才出现真正有效的抗癌药物——借鉴芥子气原理发展出化疗药。至今，癌症治疗已在手术、放疗、化疗、靶向的技术基础上，逐步驶向基因组学、免疫疗法等新领域，去年美国便率先批准Kymriah、Yescarta两个基因疗法。

但就算在五花八门的抗癌药与手术刀的配合下，癌症仍被视为“死亡判决”，创下非战争时期的第一死亡率，成为人类的“头号杀手”。

从全球范围看，每年约有880万人死于癌症，占全球每年死亡总人数近六分之一，每年还有1400多万新发癌症病例，且增量不断提速，预计到2030年这一数字将增加到2100多万（世卫数据）。

就国内来看，发病率与死亡率呈现“双高”态势，每年新发病例占全球近30%（429万例/年），总死亡率高达1.3588/1000（281万例/年），相当于每分钟约8.2人确诊为癌症、5.4人死于癌症，尤其是肺癌，作为发生率最高的癌症，在过去30年间死亡率上升了465%。马云曾预测，“十年后癌症将困扰每个家庭”。

就美国来看，自启动抗癌“登月计划”后，尽管发病率与死亡率实现双降，在1991年至2015年癌症死亡率降幅达26%，男性和女性癌症发病率分别在过去十年下降2%、趋稳，但依然不容乐观，癌症与心脏病常年同列为居民前两大死亡原因，美国癌症协会预计今年将有170余万新发癌症病例，平均每天新发 4700 例，死亡人数则在61万左右，相当于平均每天死亡 1700 例。

没有硝烟的世界大战

除高患癌率与死亡率外，癌症还引爆了N个第一。抗癌堪称一场没有硝烟的世界大战，创下各类消费的最高价格。

以肺癌患者用药成本为例，一盒7天用量的厄洛替尼售价高达4200元，对每个质量调整寿命年（QALYs）其用药成本高达46万元；以新兴疗法Car-T为卖点的Kymriah单次注射更达47.5万美元的天价。

相比其他国家，中国抗癌成本高昂尤其突出，轻则由富转贫，重则倾家荡产，甚至人财两失。

据统计，中国每年有约281万癌症患者在临死前花掉了毕生70%以上的积蓄，占去了国家20%的卫生总费用。其主要原因是中国肿瘤药超贵，不仅研发成本高企将药价顶在高位，业内一般有着“双十”定律，即一个抗癌药物研发成功平均需要10-12年时间，平均需要投入10-12亿美元；各类渠道成本也使得抗癌药价一涨再涨，按规定国内医院可在实际购进价的基础上加价10%-15%，但事实上，这些主要来自欧美国家的抗癌药物本身就价格不菲。

以拥有药物超级霸权的美国为例，其不仅拥有全球最大的药物市场，2014-2016年世界范围内各区域或国家的年药品销售额中，美国的销售占比46%，而且美国坚持完全市场化，实行自由定价，在专利保护期内，制药公司对药物定价拥有绝对控制权，并受政府承认的垄断性保护。

不少中国患者为了降低治疗成本不惜铤而走险，寻求海外代购抗癌药，其中最大代购市场当属有抗癌药“金三角”之称的印度。其分别在1970年、1995年出台《专利法》、《专利强制许可制度》，“只保护制药工艺、不保护药品成分”让仿制药名正言顺，打破了欧美制药垄断，为穷人做“救命药”。

但即便如此，抗癌成本也往往转化为沉没成本，“竹篮打水一场空”，美国、英国肿瘤患者的5年生存率分别高达73%、68%，而中国肿瘤患者5年生存率仅有30.9%。

预防重于治疗

正是由于高企的癌症死亡率与高昂的抗癌成本，人们闻癌色变，从自然人到政府都把癌症作为第一防范。从朋友圈里“防癌十招，不转不是中国人”，到打着“国务院防癌办”名号的科普文，再到近期大热的基因检测筛查，众人为防癌战战兢兢，政府亦是如此。

不过，目前关于为何罹患癌症的原因寻找到一些科学论证，被广为接受的解释是正常细胞累积有害的DNA突变。概括而言，有三大主因：

首先，年龄是第一原因。随着年龄增长，细胞分裂次数越多，基因突变可能性也越高，同时，人体免疫力却越来越差，患病几率抬升。国际上的62种主要癌症，大部分是人们在六七十岁后高发，丹麦、新西兰等长寿国也是世界上数一数二的癌症高发国即为实证。

其次是外源性风险因素，尤其长期接触化学性致癌物质。据Nature（《自然》）在2016年发表的研究中提出，外在因素对癌症发生的贡献超过70%- 90%。生活中常见的咸鱼、香烟、长毛花生、部分洗护产品等极易诱导细胞癌变。

最后是精神心理因素，心理压力会干扰免疫系统的正常机能，给癌症以可乘之机。压力不仅提高癌症发生率，心理学分类中以情绪压抑、压力无法排解为表征的C型性格者患癌危险性比一般人高出3倍多；还增加癌症扩散率，澳大利亚莫纳什大学对患有乳腺癌小鼠的研究证明，压力会让癌症扩散的速度增加6倍，就如同为癌症开辟了一条“高速路”。

此外，不良生活习惯、医疗条件差异也是引发癌症增加的重要因素。例如，膳食结构不合理、肥胖和缺乏体育锻炼形成“富癌”等。与发达国家相比，癌症疫苗缺乏也成为中国和亚洲国家癌症高发原因之一。很显然，任何医疗救治都落后于事先预防，防患于未然才是抗癌的真谛。

医疗不给力

倘若不幸患癌，就将深切体会到中国医疗是改革第一重镇这一现实而深刻的命题及其迫切性。

一方面是癌症治疗纳入医保有限、自费率高企。

面对动辄几十万、上百万元的治疗费，医保报销范围小，范围内按50%-70%报销，并不包括乙类、丙类药物和器械，大部分进口抗癌药并不在医保范围内，即便是纳入医保范围内的抗癌药，就诊医院未采购，自行购入也不能报销，且社保“生病—治疗—凭票报销”的流程也让患者前期经济压力倍增。

另一方面，患病本已痛苦，就医过程更是苦不堪言。

由于肿瘤学囊括病理、外科、内科等多科室，其综合性、专业性要求，导致肿瘤治疗多集中在公立三级医院，而来自天南地北的患者蜂拥而至，把医院变成了“难民营”，通宵排队挂号、病房一床难求、医生看病一分钟、医患矛盾频发是其真实写照。

而事实上，公立三级医院已承担起全国80%的肿瘤治疗任务，处于超负荷运转状态。矛盾背后的根本症结就是中国医疗伪产业化，政府一手掌控优质医疗资源，医生被行政化配置，民营资本很难自由进入等。

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